zayavlenie-o-pereustroystve-i-pereplanirovke-zhilogo-pomeshcheniya
Приложение N 1
к Положению о порядке
оформления разрешений на переустройство
и (или) перепланировку жилых и (или)
нежилых помещений, расположенных
в Клинском муниципальном районе
Форма
заявления о переустройстве и (или) перепланировке
жилого помещения
в _________________________________________________________________________
(наименование органа местного самоуправления
___________________________________________________________________________
муниципального образования)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения
от ____________________________________________________________________
(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого
___________________________________________________________________________
помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей
___________________________________________________________________________
собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников
___________________________________________________________________________
либо иных лиц не уполномочен в установленном
___________________________________________________________________________
порядке представлять их интересы)
Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.
Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.
Место нахождения жилого помещения:
_______________________________________________________________________
(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации, муниципальное
_______________________________________________________________________
образование, поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира
_______________________________________________________________________
(комната), подъезд, этаж)
Собственник(и) жилого помещения:
Прошу разрешить
_______________________________________________________________________
(переустройство, перепланировку, переустройство и
перепланировку - нужное указать)
жилого помещения, занимаемого на основании
______________________________________________________________________,
(права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)
согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и
(или) перепланировки жилого помещения.
Срок производства ремонтно-строительных работ с _______________________
по ________________________________________________________________________
Режим производства ремонтно-строительных работ с ______________________
по ________________________________________________________________________
часов в дни.
Обязуюсь:
осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом
(проектной документацией);
обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных
работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального
образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного
режима проведения работ.
Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно
проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по
договору социального найма ________________________________________________
___________________________________________________________________________
N
п/п
|
Фамилия,
имя,
отчество
|
Документ, удостоверяющий
личность (серия, номер,
кем и когда выдан)
|
Подпись
<*>
|
Отметка о нотариальном
заверении подписей лиц
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
|
|
|
|
--------------------------------
<*> Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1)
(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на
переустраиваемое и (или) _____________________________ на _________ листах;
перепланируемое жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально
заверенная копия))
2) проект (проектная документация) переустройства и (или)
перепланировки жилого помещения на _______________ листах;
3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого
жилого помещения на _______________ листах;
4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и
культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки
жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или
дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или
культуры) на _______________ листах;
5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов
семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения,
на _______________ листах (при необходимости);
6) иные документы:
(доверенности, выписки из уставов и др.).
Подписи лиц, подавших заявление <*>:
"___" _________ 200_ г. ____________ _______________________________
(дата) (подпись) (расшифровка подписи
заявителя) заявителя)
"___" _________ 200_ г. ____________ _______________________________
(дата) (подпись) (расшифровка подписи
заявителя) заявителя)
"___" _________ 200_ г. ____________ _______________________________
(дата) (подпись) (расшифровка подписи
заявителя) заявителя)
"___" _________ 200_ г. ____________ _______________________________
(дата) (подпись) (расшифровка подписи
заявителя) заявителя)
--------------------------------
<*> При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками).
(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)
Документы представлены на приеме "___" _________ 200_ г.
Входящий номер регистрации заявления
Выдана расписка в получении документов "___" _________ 200_ г.
N __________
Расписку получил ___________________ "___" _________ 200_ г.
(подпись заявителя)
_______________________________________________________________ __________
(должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление) (подпись)