54292
УТВЕРЖДЕНО
приказом Федеральной службы
по экологическому, технологическому
и атомному надзору
от 15.09.2015 N 360
(Форма)
ЗАЯВЛЕНИЕ
об аттестации эксперта
Заявитель
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
Идентификационный номер налогоплательщика:
Документ, удостоверяющий личность заявителя:
серия
|
|
номер
|
|
выдан "
|
|
"
|
|
19
|
|
года
|
(кем выдан)
Адрес места жительства заявителя
Контактные телефоны
(указываются номера телефонов с указанием кода города)
Адрес электронной почты заявителя (при наличии)
Прошу аттестовать меня в качестве эксперта, привлекаемого Федеральной службой по экологическому, технологическому и атомному надзору к проведению мероприятий, связанных с осуществлением федерального государственного надзора в области использования атомной энергии, при
осуществлении
(указать области экспертиз, на осуществление которых запрашивается аттестат)
С условиями и порядком аттестации ознакомлен(а).
С обработкой Ростехнадзором моих персональных данных с целью моей аттестации в качестве эксперта, привлекаемого Федеральной службой по экологическому, технологическому и атомному надзору к проведению мероприятий, связанных с осуществлением федерального государственного надзора в области использования атомной энергии, и внесения этих данных в реестр аттестованных экспертов, размещенный на официальном сайте Ростехнадзора в сети Интернет, согласен(а). Отзыв данного согласия на обработку персональных данных осуществляется в порядке, установленном частью 2 статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451, 2009, N 48, ст. 5716; N 52, ст. 6439; 2010, N 27, ст. 3407; N 31, ст. 4173, 4196; N 49, ст. 6409; N 52, ст. 6974; 2011, N 23, ст. 3263; N 31, ст. 4701; 2013, N 14, ст. 1651; N 30, ст. 4038; N 51, ст. 6683; 2014, N 23, ст. 2927; N 30, ст. 4217, 4243).
Приложение: копии документов на л., в том числе:
копии документов, подтверждающих наличие высшего профессионального
|
|
|
|
(технического) образования;
|
на
|
|
л.
|
|
|
|
|
|
копии документов, подтверждающих наличие стажа и опыта работы в области
|
|
|
|
аттестации эксперта
|
|
на
|
|
л.
|
|
|
|
|
|
Подпись заявителя