37606
Приложение N 1
к Временному порядку предоставления
Федеральной службой по экологическому,
технологическому и атомному надзору
государственной услуги по аттестации
экспертов в области промышленной
безопасности, утвержденному
распоряжением Ростехнадзора
от 09.06.2015 N 73-рп
(форма)
Заявление
об аттестации эксперта в области промышленной безопасности
(заполняется собственноручно)
1.
|
Фамилия
|
|
|
|
|
|
|
|
Место
|
|
Имя
|
|
|
для
|
|
|
|
|
фотографии
|
|
Отчество
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
|
|
3. Серия и номер паспорта или иного документа, удостоверяющего личность
|
|
4. Адрес места жительства, номер телефона
|
|
5. Сведения о наличии высшего образования и ученой степени (при наличии)
|
|
6. Адрес электронной почты (при наличии)
|
|
7. Область аттестации, в которой заявитель желает аттестоваться, а также категория эксперта, которую заявитель желает получить
|
|
|
8. Реквизиты экспертных заключений, в подготовке которых принимал участие заявитель:
|
|
|
|
9. Опыт работы в области промышленной безопасности
(При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались на период работы)
|
|
Месяц и год
|
Должность с указанием организации
|
Адрес организации
(в том числе за границей)
|
поступ-
ления
|
ухода
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10. Страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного
|
страхования (если имеется)
|
|
|
|
11. Идентификационный номер налогоплательщика
|
|
|
|
12. Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за получение квалификационного удостоверения
|
|
|
|
13. Сведения о размещении в научных журналах и изданиях публикаций в области промышленной безопасности (за исключением заявителей, имеющих ученую степень)
|
|
|
|
14. Не возражаю против обработки, а также публикации моих персональных данных на официальном сайте Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору в сети Интернет.
|
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
Подпись
|
|
|
15. Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные о себе в заявлении, и мое несоответствие квалификационным требованиям могут повлечь отказ в участии в аттестации.
|
|
На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен (согласна).
|
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
Подпись
|
|
|
|
Фотография, данные о трудовой деятельности и образовании оформляемого лица соответствуют документам, удостоверяющим личность, записям в трудовой книжке, документам об образовании и аттестации в области промышленной безопасности.
|
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
|
|
|
(подпись, фамилия секретаря аттестационной комиссии)
|