|
(указывается срок продления действия лицензии)
|
|
Место нахождения:
|
|
|
(указывается адрес места нахождения юридического лица)
|
|
Адрес для переписки:
|
|
|
(указываются почтовый адрес юридического лица и адрес электронной почты (при наличии)
|
|
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:
|
|
|
(указываются адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности)
|
|
Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации
|
юридического лица (ОГРН)
|
|
|
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый
|
государственный реестр юридических лиц
|
|
|
(указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, наименование органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица, и адрес его места нахождения)
|
|
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
|
|
|
Данные документа, подтверждающего факт постановки юридического лица на учет в налоговом
|
органе
|
|
|
(указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт постановки юридического лица на учет в налоговом органе, наименование и адрес места нахождения налогового органа, осуществившего постановку на налоговый учет)
|
|
Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования
|
|
|
(указываются наименование должности, фамилия, имя, отчество, телефон, адрес электронной почты
(при наличии) работника)
|