Заявитель
|
|
|
(полное наименование организации (сокращенное и фирменное наименование организации)
|
адрес места нахождения
|
|
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности
|
|
|
почтовый адрес
|
|
телефон
|
|
, телефакс
|
|
, e-mail
|
|
организационно-правовая форма
|
|
государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)
|
|
, серия свидетельства
|
|
, N
|
|
,
|
выдано
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
|
(адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)
|
(ИНН)
|
|
, серия свидетельства
|
|
, N
|
|
,
|
выдано
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
в лице
|
|
|
(должность руководителя, Ф.И.О.)
|
сообщает, что прекратило(а) осуществлять деятельность
|
|
,
|
|
(вид деятельности)
|
|