37018
Приложение N 2
к Регламенту, утвержденному
приказом Минсельхоза России
от 08.07.2009 N 265 (в редакции
приказа Минсельхоза России
от 17.08.2010 N 287)
В Федеральную службу
по ветеринарному
и фитосанитарному надзору
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств, предназначенных для животных
Сведения о заявителе
|
1.
|
Полное наименование
|
|
2.
|
Сокращенное наименование*
|
|
3.
|
Фирменное наименование*
|
|
4.
|
Организационно-правовая форма
|
|
5.
|
Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
|
|
6.
|
Юридический адрес
|
|
7.
|
Место нахождения, фактический адрес
|
|
8.
|
Адреса мест осуществления деятельности
|
|
9.
|
Телефон/ факс
|
|
10.
|
ОГРН
|
|
11.
|
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ (об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП)
|
Выдан
|
|
|
|
орган, выдавший документ
|
|
Дата выдачи
|
|
|
|
Бланк: серия
|
|
|
|
N
|
|
|
|
|
12.
|
ИНН
|
|
13.
|
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе
|
Выдан
|
|
|
|
орган, выдавший документ
|
|
Дата выдачи
|
|
|
|
Бланк: серия
|
|
|
|
N
|
|
|
|
|
в лице
|
|
|
Фамилия, имя, отчество, должность руководителя
|
действующего на основании
|
|
, просит
|
предоставить лицензию на осуществление фармацевтической деятельности согласно прилагаемым документам, указанным в приложении к заявлению о предоставлении лицензии.
Достоверность представленных документов подтверждаю. Обязуюсь в случае преобразования, изменения наименования или адреса (адресов) места осуществления лицензируемого вида деятельности не позднее чем через 15 дней подать заявление о переоформлении лицензии с приложением соответствующих документов, подтверждающих указанные изменения.
Руководитель юридического лица
|
|
|
(Индивидуальный предприниматель)
|
Подпись
|
Ф.И.О.
|
Приложение
к заявлению
о предоставлении лицензии
Опись
документов, представленных соискателем лицензии (лицензиатом), для получения лицензии на осуществление фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств, предназначенных для животных
Настоящим удостоверяется, что
|
|
,
|
|
Ф.И.О.
|
|
представитель соискателя лицензии (лицензиата)
|
|
|
наименование соискателя лицензии (лицензиата)
|
представил, а лицензирующий орган
|
|
принял
|
|
наименование лицензирующего органа
|
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г. за N
|
|
нижеследующие документы:
|
N
п/п
|
Наименование представленного документа
|
Кол-во
листов
|
Доп.
представ-
лено
|
1
|
Заявление о предоставлении лицензии с приложением от
|
|
|
|
|
|
|
|
Наименование соискателя лицензии (лицензиата)
|
|
п.1 ст.9 от 08.08.2001 128-ФЗ
|
2
|
|
|
|
|
|
|
Документы, подтверждающие наличие у соискателя лицензии (лицензиата) принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании соответствующих помещений и оборудования
|
|
п.6а Положения о лицензировании фармацевтической деятельности ПП РФ от 06.07.2006 N 416
|
3
|
|
|
|
|
|
|
Копии учредительных документов
|
|
п.1 ст.9 от 08.08.2001 128-ФЗ
|
4
|
Копия санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений и оборудования требованиям
|
|
|
|
санитарных правил N
|
|
от
|
|
|
|
п.6б Положения о лицензировании фармацевтической деятельности ПП РФ от 06.07.2006 N 416
|
5
|
Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за предоставление лицензии
(п.1 ст.9 Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности)
|
|
|
|
|
|
|
|
Документы, подтверждающие наличие у руководителя соискателя лицензии (лицензиата), деятельность которого непосредственно связана с приемом, хранением, отпуском, изготовлением и уничтожением лекарственных средств, высшего фармацевтического или ветеринарного образования и стажа работы по специальности не менее 3 лет
|
|
|
|
|
|
|
|
Документы, подтверждающие наличие у индивидуального предпринимателя высшего или среднего фармацевтического или ветеринарного образования
|
|
|
|
|
|
|
|
Документы, подтверждающие наличие высшего или среднего фармацевтического или ветеринарного образования у работников, деятельность которых связана с изготовлением, приемом, хранением, отпуском и продажей лекарственных средств
|
|
|
|
|
|
|
|
Сертификат специалиста
п.4, п.6 Положения о лицензировании фармацевтической деятельности ПП РФ от 06.07.2006 N 416
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Документы предоставлены
|
|
|
|
|
(подпись)
|
|
(Ф.И.О.)
|
М.П.
|
|
|
|
Документы приняты
|
|
|
|
|
(подпись)
|
|
(Ф.И.О.)
|
* Заполнять в случае, если имеется.
*