|
(указывается наименование конкретного вида деятельности, который намерен осуществлять заявитель)
|
|
(полное наименование соискателя лицензии)
|
|
(сокращенное наименование соискателя лицензии, если имеется)
|
|
(организационно-правовая форма юридического лица)
|
|
(место нахождения соискателя лицензии)
|
|
(адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, который намерен осуществлять заявитель)
|
|
(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц)
|
|
(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)
|
просит предоставить лицензию на осуществление деятельности
|
|
(указывается наименование конкретного вида деятельности, который намерен осуществлять заявитель)
|