Приказ Росреестра от 29.06.2010 N П/332, утвердивший данную форму, вступает в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования.

Приложение N 4

к Приказу Федеральной службы

государственной регистрации,

кадастра и картографии

от 29 июня 2010 г. N П/332

                              Руководителю ________________________________

                                           (указывается полное наименование

                                ___________________________________________

                                Росреестра или его территориального органа)

                                 Заявление

                о предоставлении лицензии на осуществление

                       картографической деятельности

                   (для индивидуального предпринимателя)

Прошу предоставить ________________________________________________________

                     (указывается фамилия, имя и (в случае, если имеется)

___________________________________________________________________________

отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего

                               его личность)

          лицензию на осуществление картографической деятельности

Место жительства: _________________________________________________________

                     (указываются почтовые адреса места жительства и мест

                                  осуществления деятельности

и места осуществления деятельности: _______________________________________

                                           адреса электронной почты

                                        индивидуального предпринимателя)

Основной государственный регистрационный номер (ОГРНИП) ___________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об  индивидуальном

предпринимателе    в    единый    государственный   реестр   индивидуальных

предпринимателей

___________________________________________________________________________

     (указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа,

___________________________________________________________________________

подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе

___________________________________________________________________________

     в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей,

___________________________________________________________________________

   наименование и почтовый адрес места нахождения органа, осуществившего

___________________________________________________________________________

       государственную регистрацию индивидуального предпринимателя)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ___________________________

Данные   документа,   подтверждающего   факт   постановки   индивидуального

предпринимателя на учет в налоговом органе ________________________________

                                              (указываются наименование,

___________________________________________________________________________

   серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт постановки

___________________________________________________________________________

индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе, наименование

___________________________________________________________________________

    и почтовый адрес места нахождения налогового органа, осуществившего

___________________________________________________________________________

                       постановку на налоговый учет)

Работы,    указанные    в   пункте    2    Положения    о    лицензировании

картографической  деятельности,  утвержденного Постановлением Правительства

Российской Федерации  от 21 ноября 2006 г. N 705 (Собрание законодательства

Российской Федерации, 2006, N 48, ст. 5036; 2010, N 19, ст. 2316) (в части,

касающейся  создания  карт  и  производства  гидрографических работ в целях

обеспечения    работы   авиации   и   безопасности   общего   мореплавания,

картографирования Антарктиды, континентального шельфа Российской Федерации,

территорий  иностранных  государств и Мирового океана, в том числе создания

топографических  и  морских карт), лицензирование которых осуществляется по

согласованию  с  Министерством  обороны  Российской  Федерации, выполняться

будут/не будут (нужное подчеркнуть).

При   осуществлении   указанной    деятельности    буду/не   буду   (нужное

подчеркнуть)   использовать  и  (или)  изготавливать  материалы  и  данные,

содержащие сведения, составляющие государственную тайну.

В соответствии со статьей  3 Федерального  закона  от 26 декабря 1995 г.  N

209-ФЗ  "О  геодезии  и  картографии" (Собрание законодательства Российской

Федерации, 1996,  N  1, ст. 2; 2003, N 3, ст. 165, ст. 167; 2004, N 35, ст.

3607;  2005,  N  23,  ст. 2203; 2006, N 52, ст. 5497; 2007, N 27, ст. 3213;

2008,  N  30,  ст.   3616;  2009,  N 1, ст. 21) и пунктами 4 и 6 Положения о

лицензировании  картографической деятельности, утвержденного Постановлением

Правительства  Российской  Федерации от 21 ноября 2006 г. N 705, заявляются

следующие виды работ:

1. _______________

2. _______________

3. _______________

Соответствующие документы, а также их опись на ___ листах в 2-х экземплярах

прилагаются.

Достоверность и подлинность представленных документов подтверждаю

Индивидуальный предприниматель ____________   ______________________

                                (подпись)      (инициалы и фамилия)

                                           М.П.

    "  " ____________ 20__ г.

    исх. N ___________