zayavlenie-o-predostavlenii-litsenzii-na-osushchestvlenie-deyatelnosti
Приложение 3
к Административному регламенту
исполнения государственной
функции по лицензированию
деятельности, связанной
с использованием возбудителей
инфекционных заболеваний,
деятельности в области
использования источников
ионизирующего излучения
Образец
ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ
Исх. N ___________
от "__" __________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление деятельности
__________________________________________________________________
(указывается наименование конкретного вида деятельности,
который намерен осуществлять заявитель)
__________________________________________________________________
(полное наименование соискателя лицензии)
__________________________________________________________________
(сокращенное наименование соискателя лицензии, если имеется)
__________________________________________________________________
(организационно-правовая форма юридического лица)
__________________________________________________________________
(место нахождения соискателя лицензии)
__________________________________________________________________
(адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности,
который намерен осуществлять заявитель)
__________________________________________________________________
(государственный регистрационный номер записи о создании
юридического лица и данные документа, подтверждающего факт
внесения сведений о юридическом лице в Единый
государственный реестр юридических лиц)
__________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа
о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)
просит предоставить лицензию на осуществление деятельности
__________________________________________________________________
(указывается наименование конкретного вида деятельности,
который намерен осуществлять заявитель)
Приложение:
Номер
документа
|
Наименование
документа
|
Количество листов
документа
|
Количество
экземпляров
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|
|
|
|
Наименование должности
руководителя соискателя
лицензии ________________ _____________________
(личная подпись) (расшифровка подписи)
М.П.