zayavlenie-o-predostavlenii-litsenzii
Приказ Росздравнадзора от 15.11.2010 N 10478-Пр/10, утвердивший данную форму, вступает в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования.
Приложение N 1
к Приказу Росздравнадзора
от 15.11.2010 N 10478-Пр/10
Регистрационный номер: _____________________________ от ___________________
(заполняется лицензирующим
органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление деятельности, связанной
с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных
в Список I в соответствии с Федеральным законом "О наркотических
средствах и психотропных веществах"
___________ <*> На осуществление деятельности, связанной с оборотом
наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в
соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и
психотропных веществах",
___________ <*> На обособленное подразделение, лицензия N ________________,
регистрационный
предоставленная ______________________________________ срок действия с ____
(наименование лицензирующего органа)
по _______
<*> осуществляемой в части:
Переработки
|
|
Уничтожения
|
|
Производства
|
|
Использования
|
|
Приобретения
|
|
Перевозок
|
|
Хранения
|
|
Реализации
|
|
Распределения
|
|
|
|
Заявитель:
┌───┬──────────────────────────┬──────────────────────────────────────────┐
│1. │Организационно-правовая │ │
│ │форма и полное│ │
│ │наименование юридического│ │
│ │лица │ │
├───┼──────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│2. │Сокращенное наименование│ │
│ │<*> (если имеется) │ │
├───┼──────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│3. │Фирменное наименование <*>│ │
├───┼──────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│4. │Место нахождения│ │
│ │юридического лица (с│ │
│ │указанием почтового│ │
│ │индекса) │ │
├───┼──────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│5. │Почтовый адрес лицензиата/│ │
│ │соискателя лицензии (с│ │
│ │указанием почтового│ │
│ │индекса) │ │
├───┼──────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│6. │Адреса мест осуществления│1. │
│ │деятельности (с указанием│ │
│ │почтового индекса) │2. │
│ │ │ │
│ │ │3. │
├───┼──────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│7. │Государственный │ │
│ │регистрационный номер │ │
├───┼──────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│8. │Данные документа,│Выдан ____________________________________│
│ │подтверждающего факт│ (орган, выдавший документ) │
│ │внесения сведений о│Дата выдачи _________________ │
│ │юридическом лице в Единый│Бланк: серия _________ N _________________│
│ │государственный реестр│ │
│ │юридических лиц │ │
├───┼──────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│9. │Идентификационный номер│ │
│ │налогоплательщика │ │
├───┼──────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│10.│Данные документа о│Выдан ____________________________________│
│ │постановке соискателя│ (орган, выдавший документ) │
│ │лицензии на учет в│Дата выдачи _________________ │
│ │налоговом органе │Бланк: серия _________ N _________________│
├───┼──────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│11.│Наименование │__________________________________________│
│ │код подразделения │Код подразделения ________________________│
│ │адрес налоговой инспекции│Адрес налоговой инспекции ________________│
│ │(с указанием почтового│__________________________________________│
│ │индекса) │ │
├───┼──────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│12.│Контактный телефон, факс │ │
├───┼──────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│13.│Адрес электронной почты│ │
│ │(при наличии) │ │
└───┴──────────────────────────┴──────────────────────────────────────────┘
--------------------------------
<*> Нужное указать.
в лице ___________________________________________________________________,
Ф.И.О., должность руководителя юридического лица
действующего на основании _________________________________________, просит
(документ, подтверждающий полномочия)
предоставить лицензию на деятельность, связанную с оборотом наркотических
средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии с
Федеральным законом "О наркотических средствах и психотропных веществах";
на обособленное подразделение; на расширение видов деятельности (нужное
подчеркнуть).
"__" ______________ 20__ г. Руководитель
организации
__________________________________
Ф.И.О., подпись
М.П.
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что _______________, представитель соискателя
Ф.И.О.
лицензии (лицензиата) _____________________________________________________
наименование соискателя лицензии (лицензиата)
представил, а лицензирующий орган _________________________________________
наименование лицензирующего органа
принял "__" ______________ 20__ г. за N _______ нижеследующие документы для
предоставления лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом
наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в
соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и
психотропных веществах"; на обособленное подразделение (нужное подчеркнуть)
N
п/п
|
Наименование документа
|
Кол-во
листов
|
1.
|
Заявление
|
|
2.
|
<*> Копии учредительных документов
|
|
3.
|
<*> Копии документов, подтверждающих право
собственности или иное законное основание использования
земельных участков, помещений и оборудования для
осуществления деятельности, связанной с оборотом
наркотических средств и психотропных веществ
|
|
4.
|
<*> Копия сертификата специалиста, подтверждающего
соответствующую профессиональную подготовку
руководителя юридического лица или руководителя
соответствующего подразделения юридического лица
|
|
5.
|
<*> Копии справок, выданных учреждениями
государственной или муниципальной системы
здравоохранения, об отсутствии у работников, которые в
силу своих служебных обязанностей получат доступ
непосредственно к наркотическим средствам и
психотропным веществам, заболеваний наркоманией,
токсикоманией, хроническим алкоголизмом, а также об
отсутствии среди указанных работников лиц, признанных
непригодными к осуществлению отдельных видов
профессиональной деятельности и деятельности, связанной
с источниками повышенной опасности
|
|
6.
|
Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины
за предоставление лицензии, с оригинальной отметкой
банка о принятии к исполнению платежа (в размере 2600
рублей)
|
|
7.
|
<*> Копия заключения органов по контролю за оборотом
наркотических средств и психотропных веществ об
отсутствии у работников, которые в силу своих служебных
обязанностей получат доступ непосредственно к
наркотическим средствам и психотропным веществам,
непогашенной или неснятой судимости за преступление
средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или
преступление, связанное с незаконным оборотом
наркотических средств и психотропных веществ, в том
числе совершенное вне пределов Российской Федерации, а
равно о том, что указанным работникам не предъявлено
обвинение в совершении преступлений, связанных с
незаконным оборотом наркотических средств и
психотропных веществ
|
|
8.
|
<*> Копии документов об образовании лиц,
осуществляющих деятельность, связанную с оборотом
наркотических средств и психотропных веществ, а также
о квалификации фармацевтических и медицинских
работников
|
|
9.
|
<*> Копия заключения органов по контролю за оборотом
наркотических средств и психотропных веществ о
соответствии установленным требованиям объектов и
помещений, в которых осуществляется деятельность,
связанная с оборотом наркотических средств и
психотропных веществ
|
|
10.
|
<*> Копии документов, подтверждающих право на
осуществление образовательной деятельности, - для
юридических лиц, планирующих использовать наркотические
средства и психотропные вещества в учебных целях
|
|
--------------------------------
<*> Копии документов, не засвидетельствованные в нотариальном порядке,
представляются с предъявлением оригинала.
Документы сдал: _______________ Документы принял: _______________
_______________________________ _________________________________
Ф.И.О., должность, подпись М.П. Ф.И.О., должность, подпись