Я,
|
|
|
(фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя,
|
|
данные документа, удостоверяющего его личность)
|
Проживающий:
|
|
|
(адрес места жительства)
|
|
Номер телефона:
|
|
номер факса:
|
|
|
Адрес электронной почты
(в случае, если имеется)
|
|
|
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности
|
|
|
Основной государственный регистрационный номер (ОГРНИП)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(данные документа, подтверждающие факт внесения сведений в ЕГРИП, с указанием адреса
|
|
места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)
|
ИНН
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
серия свидетельства
|
|
, N
|
|
, дата выдачи
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
|
прошу предоставить лицензию на осуществление вида деятельности
|
|
(вид и состав деятельности)
|
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины
|
|
|
Приложение: документы для получения лицензии согласно описи на
|
|
л.
|
|
При необходимости получить информацию по вопросам лицензирования в электронной форме в данной строке указывается запрашиваемая информация:
|
|
|
|
|
|
(подпись, печать)
|
|
(фамилия и инициалы)
|