Заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотически

Регистрационный номер:

от

(заполняется лицензирующим органом)

В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

* На осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и

психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и психотропных веществах",

* На обособленное подразделение, лицензия N

,

регистрационный

предоставленная

срок действия с

(наименование лицензирующего органа)

по

Переработки

Уничтожения

Производства

Использования

Приобретения

Перевозок

Хранения

Реализации

Распределение

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица

2.

Сокращенное наименование*

(если имеется)

3.

Фирменное наименование*

4.

Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)

5.

Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)

6.

Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)

1.

2.

3.

7.

Государственный регистрационный номер

8.

Данные документа, подтверждающего

Выдан

факт внесения сведений о

(орган, выдавший документ)

юридическом лице в Единый

Дата выдачи

государственный реестр юридических лиц

Бланк: серия

N

9.

Идентификационный номер налогоплательщика

10.

Данные документа о постановке

Выдан

соискателя лицензии на учет в налоговом

(орган, выдавший документ)

органе

Дата выдачи

Бланк: серия

N

11.

Наименование

код подразделения

Код подразделения

адрес налоговой инспекции

Адрес налоговой инспекции

(с указанием почтового индекса)

12.

Контактный телефон, факс

13.

Адрес электронной почты (при наличии)

в лице

,

Ф.И.О., должность руководителя юридического лица

действующего на основании

, просит предоставить

(документ, подтверждающий полномочия)

лицензию на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и психотропных веществах"; на обособленное подразделение; на расширение видов деятельности (нужное подчеркнуть).

"

"

20

г.

Руководитель

организации

Ф.И.О., подпись

М.П.

Настоящим удостоверяется, что

, представитель соискателя лицензии

Ф.И.О.

(лицензиата)

представил, а лицензирующий орган

наименование соискателя лицензии (лицензиата)

принял

"

"

20

г.

наименование лицензирующего органа

за N

нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление

деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и психотропных веществах"; на обособленное подразделение (нужное подчеркнуть)

N п/п

Наименование документа

Кол-во листов

1.

Заявление

2.

* Копии учредительных документов

3.

* Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования земельных участков, помещений и оборудования для осуществления деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ

4.

* Копия сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую профессиональную подготовку руководителя юридического лица или руководителя соответствующего подразделения юридического лица

5.

* Копии справок, выданных учреждениями государственной или муниципальной системы здравоохранения, об отсутствии у работников, которые в силу своих служебных обязанностей получат доступ непосредственно к наркотическим средствам и психотропным веществам, заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом, а также об отсутствии среди указанных работников лиц, признанных непригодными к осуществлению отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источниками повышенной опасности.

6.

Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за предоставление лицензии, с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (в размере 2600 рублей).

7.

* Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в силу своих служебных обязанностей получат доступ непосредственно к наркотическим средствам и психотропным веществам, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств и психотропных веществ, в том числе совершенное вне пределов Российской Федерации, а равно о том, что указанным работникам не предъявлено обвинение в совершении преступлений, связанных с незаконным оборотом наркотических средств и психотропных веществ

8.

* Копии документов об образовании лиц, осуществляющих деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, а также о квалификации фармацевтических и медицинских работников

9.

* Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии установленным требованиям объектов и помещений, в которых осуществляется деятельность, связанная с оборотом наркотических средств и психотропных веществ

10.

* Копии документов, подтверждающих право на осуществление образовательной деятельности, - для юридических лиц, планирующих использовать наркотические средства и психотропные вещества в учебных целях

Документы сдал:

Документы принял:

Ф.И.О., должность, подпись

М.П.

Ф.И.О., должность, подпись