Заявление о предоставлении лицензии индивидуальному предпринимателю на осуществление геодезических и

Руководителю

(указывается полное наименование

территориального органа Росреестра)

Прошу предоставить

(указывается фамилия, имя и (если имеется) отчество

индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность)

лицензию на осуществление геодезических и картографических работ федерального назначения.

Место жительства

(указывается адрес места жительства, номер телефона, адрес электронной почты индивидуального предпринимателя)

и места осуществления работ

(указываются адреса мест осуществления геодезических и картографических работ)

Основной государственный регистрационный номер (ОГРНИП)

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

(указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего

факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных

предпринимателей, наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию индивидуального предпринимателя)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

Данные документа, подтверждающего факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе

(указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа,

наименование налогового органа, выдавшего документ)

1.

2.

3.

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины

(указываются наименование, номер и дата документа)

Реквизиты документа(ов), подтверждающего(их) наличие у индивидуального предпринимателя принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий и (или) помещений для осуществления заявленных работ, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним

(наименование, номер, дата документа и наименование органа (организации), выдавшего документ)

Соответствующие документы, указанные в пункте 6 Положения о лицензировании, а также их

опись на

листах в 2 экземплярах прилагаются.

Информацию по вопросам лицензирования прошу направить в электронной форме по электронной почте:

(указывается адрес электронной почты)

Способ получения лицензии (нужное подчеркнуть):

в форме документа на бумажном носителе:

в лицензирующем органе

(указывается краткое наименование лицензирующего органа)

почтовым отправлением по адресу:

(указывается адрес места нахождения)

в форме электронного документа по адресу:

(указывается адрес электронной почты)

Достоверность и подлинность представленных документов подтверждаю

Индивидуальный предприниматель

(подпись)

(инициалы и фамилия)

"

"

20

г.

М.П.

исх. N

представленных документов

(фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя)

для предоставления лицензии на осуществление геодезических и картографических работ федерального назначения

N

п/п

Наименование документов

Коли-

чество листов

Отметка лицензирующего органа о наличии документа

1

Копия документа (диплома) о высшем или среднем профессиональном образовании (с приложением к нему) по соответствующей специальности в области геодезии или картографии, а также копия трудовой книжки, подтверждающей стаж работы индивидуального предпринимателя в области геодезии или картографии не менее одного года

2

Копии документов, подтверждающих наличие у индивидуального предпринимателя принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним

3

Копии документов (в том числе договоров купли-продажи), свидетельствующих о наличии у индивидуального предпринимателя принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании геодезических и (или) картографических приборов и оборудования, необходимых для проведения заявленных работ, с приложением:

- свидетельств (сертификатов) об их поверке (калибровке);

- копий документов на используемые в этих приборах и оборудовании программные средства

4

Копии документов об организации системы производственного контроля за соблюдением технологии выполнения заявленных геодезических и (или) картографических работ и за соответствием качества выпускаемой продукции требованиям нормативно-технических документов в области геодезии и картографии

Итого:

Индивидуальный предприниматель

(подпись)

(инициалы и фамилия)

"

"

20

г.

М.П.

Документы на

листах принял:

(подпись)

(инициалы и фамилия)

"

"

20

г.

М.П.