В Федеральную службу по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам на переоформление свидетельства об аккредитации в качестве эксперта, экспертной организации (нужное подчеркнуть)
|
N
|
|
|
|
|
|
20
|
|
г.
|
(указывается регистрационный номер свидетельства об аккредитации и дата)
|
при осуществлении контроля в сфере правовой охраны и использования результатов научно-исследовательских, опытно-конструкторских и технологических работ гражданского назначения, выполняемых за счет средств федерального бюджета
|
(указывается сфера государственного контроля)
|
1. От
|
|
|
(указываются полное и сокращенное наименования, организационно-правовая форма юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина)
|
2. Место нахождения и место (места) осуществления деятельности
|
|
|
(указываются почтовые адреса места нахождения и места осуществления деятельности, номера телефонов, телефаксов, адреса электронной почты)
|
3. Основание переоформления:
|
а)
|
|
|
(реорганизация в форме преобразования экспертной организации, изменение ее наименования или места нахождения либо (изменения фамилии, имени, отчества эксперта или места его жительства)
|
б)
|
|
|
(изменение вида деятельности)
|
4. Информация о прежнем заявителе:
|
|
(заполняется в случае оснований, указанных в подпункте "а" пункта 3 настоящего заявления, юридического лица, или фамилия, имя и отчество гражданина)
|
5. Информация о новом виде деятельности, при проверке которого заявитель может быть привлечен в качестве эксперта, экспертной организации:
|
|
(заполняется в случае оснований, указанных в подпункте "б" пункта 3 настоящего заявления)
|
6. Прилагаемые документы: на
|
|
л. в 1 экз.
|
- к настоящему заявлению прилагаются копии документов
|
|
|
(свидетельства об аккредитации, выписки из Единого государственного реестра юридических лиц, документа, удостоверяющего личность гражданина)
|
- при основаниях, указанных в подпункте "б" пункта 3 настоящего заявления
|
|
(прилагаются документы в соответствии с подпунктами "г"-"ж" пункта 5 Правил аккредитации граждан и организаций, привлекаемых органами государственного контроля (надзора) и органами муниципального контроля к проведению мероприятий по контролю1)
|
7. Заявление составлено
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
|
|
|
|
|
(наименование должности руководителя юридического лица)
|
|
(подпись руководителя юридического лица или представителя юридического лица, гражданина)
|
|
(инициалы, фамилия руководителя юридического лица или представителя юридического лица, гражданина)
|
М.П.
|