Заявление о переоформлении свидетельства об аккредитации граждан и организаций, привлекаемых Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки к проведению мероприятий по контролю в сфере образования
Приложение N 2
Утверждена Приказом Федеральной службы по надзору в сфере образования и науки от 17 декабря 2010 г. N 2977
Форма
Заявление
о переоформлении свидетельства об аккредитации граждан
и организаций, привлекаемых Федеральной службой по надзору
в сфере образования и науки к проведению мероприятий
по контролю в сфере образования
В Федеральную службу по
надзору в сфере образования и
науки на переоформление
свидетельства об аккредитации
в качестве
______________________________
(эксперта, экспертной
организации),
привлекаемых Федеральной
службой по надзору в сфере
образования и науки к
проведению мероприятий по
контролю в сфере образования
1. От _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма
юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина)
2. Место нахождения (жительства) __________________________________________
и места осуществления деятельности: _______________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются почтовые адреса места нахождения (жительства) и места
осуществления деятельности, номера телефонов, телефаксов, адреса
электронной почты)
3. Основной государственный регистрационный номер записи о государственной
регистрации юридического лица _____________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются ОГРН и реквизиты документа, подтверждающего внесение сведений
о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц)
4. Идентификационный номер налогоплательщика ______________________________
___________________________________________________________________________
(указывается ИНН и реквизиты документа о постановке на учет
в налоговом органе)
5. Информация о свидетельстве об аккредитации эксперта, экспертной
организации:
___________________________________________________________________________
(регистрационный номер свидетельства об аккредитации, дата выдачи)
___________________________________________________________________________
(срок действия свидетельства об аккредитации (дата))
___________________________________________________________________________
(полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма
юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина, которым выдано
свидетельство об аккредитации)
___________________________________________________________________________
(вид деятельности, при проверке которого данное лицо может быть
привлечено в качестве эксперта, экспертной организации)
6. Основания переоформления:
а) ________________________________________________________________________
(реорганизация экспертной организации в форме преобразования, изменение
ее наименования или места нахождения либо изменение фамилии, имени
отчества эксперта или места его жительства)
б) ________________________________________________________________________
(изменение вида деятельности)
7. Реквизиты документа, подтверждающего факт внесения соответствующих
изменений в документ, удостоверяющий личность, - для эксперта либо в Единый
государственный реестр юридических лиц - для экспертной организации
(заполняется в случае наличия оснований, указанных в подпункте "а" пункта 6
настоящего заявления): ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Информация о новом виде деятельности, при проверке которого заявитель
может быть привлечен в качестве эксперта, экспертной организации
(заполняется в случае наличия оснований, указанных в подпункте "б" пункта 6
настоящего заявления): ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. К настоящему заявлению прилагаются документы в соответствии с описью от
"__" _____________ 20__ г.
10. Заявление составлено "__" _____________ 20__ г. М.П.
__________________________ _________________________ ______________________
(наименование должности (подпись руководителя (инициалы, фамилия
руководителя юридического юридического лица или руководителя
лица) представителя юридического лица или
юридического лица, представителя
гражданина) юридического лица,
гражданина)
Источник - Приказ Рособрнадзора от 17.12.2010 № 2977