В
|
|
|
|
(ФМБА России или территориальные органы ФМБА России)
|
|
|
|
на переоформление свидетельства об аккредитации в качестве эксперта, экспертной организации (нужное подчеркнуть), привлекаемых ФМБА России.
|
|
|
|
1. От
|
|
|
|
(полное и сокращенное наименование, организационно-правовая
|
|
|
|
форма юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина)
|
|
|
|
2. Информация о свидетельстве об аккредитации эксперта, экспертной организации:
|
|
|
|
(регистрационный номер, дата выдачи,
|
|
|
|
срок действия свидетельства об аккредитации (дата))
|
|
|
|
(полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма
|
|
|
|
юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина, которым выдано свидетельство об аккредитации)
|
|
|
|
(вид деятельности, при проверке которого данное лицо может быть привлечено в качестве эксперта, экспертной организации)
|
|
|
|
3. Основания переоформления:
|
|
|
|
а)
|
|
|
|
(реорганизация в форме преобразования экспертной организации,
|
|
|
|
изменение ее наименования или места нахождения либо изменение
|
|
|
|
фамилии, имени, отчества эксперта или места его жительства)
|
|
|
б)
|
|
|
|
(изменение вида деятельности)
|
|
|
|
4. Информация о заявителе:
|
(заполняется в случае оснований, указанных в подпункте а) пункта 3 настоящего заявления)
|
|
(полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма
|
|
юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина)
|
|
5. Место нахождения (жительства)
|
|
|
|
и места осуществления деятельности
|
|
|
(указываются почтовые адреса места нахождения и мест осуществления
|
|
деятельности, номера телефонов, телефаксов, адреса электронной почты)
|
|
6. Информация о новом виде деятельности, при проверке которого заявитель может быть привлечен в качестве эксперта, экспертной организации:
|
|
(заполняется в случае оснований, указанных в подпункте б) пункта 3 настоящего заявления)
|
|
|
|
|
7. К настоящему заявлению прилагаются документы в соответствии с описью
|
от
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
|
8. Заявление составлено
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
М.П.
|
|
|
|
|
|
|
|
(наименование должности руководителя юридического лица)
|
|
(подпись руководителя юридического лица или представителя юридического лица, гражданина)
|
|
(инициалы, фамилия руководителя юридического лица или представителя юридического лица, гражданина)
|