Отчет (акт) об оказании услуг
(приложение к договору с медицинской организацией об оказании медицинских услуг работникам)

Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 02.04.2010.

Приложение N 4

к Договору об оказании

медицинских услуг работникам

от "___"________ ___ г. N __

ОТЧЕТ (АКТ)

ОБ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ

г. _____________                                       "___"________ ___ г.

    __________________________________________________________, именуем__ в

                          (наименование)

дальнейшем  "Исполнитель", в лице ______________, действующего на основании

__________, составил, а __________________________________________________,

                                     (Ф.И.О. или наименование)

именуем__  в  дальнейшем  "Заказчик",  в  лице ___________, действующего на

основании ___________, принял настоящий отчет о нижеследующем:

1. В соответствии с условиями Договора об оказании медицинских услуг работникам N ____ от "___"________ ___ г. Исполнителем оказаны следующие услуги работникам Заказчика и их родственникам:

2. Указанные в п. 1 настоящего Отчета услуги согласно Договору об оказании медицинских услуг работникам N ____ от "___"________ ___ г. оказаны в полном объеме с "___"________ ___ г. по "___"________ ___ г.

3. Замечаний к услугам и предоставленным Исполнителем медикаментам не имеется.

Вариант:

Имеются следующие замечания:

по услугам _______________________________________________;

по исходу ________________________________________________;

по медикаментам __________________________________________.

Отмеченные недостатки устранены.

4. Стоимость оказанных услуг, согласно заключенному Договору об оказании медицинских услуг работникам N ____ от "___"________ ___ г., составила _____ (_______) руб., в том числе НДС ____ (________) руб.

ПОДПИСИ СТОРОН

             Заказчик:                                   Исполнитель:

    __________________________                    _________________________

               М.П.                                          М.П.