Отчет (расчет), представляемый лицами, добровольно вступившими в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством. Форма № 4а ФСС РФ (образец заполнения). Вариант 2
Форма-4а ФСС РФ
Составляется и представляется ежегодно,
не позднее 15 января года, следующего за
отчетным годом, в территориальный орган
Фонда социального страхования Российской
Федерации по месту регистрации
---------------------
Регистрационный номер страхователя ¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦7¦8¦9¦0¦
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
Код подчиненности ¦0¦2¦1¦3¦9¦
+-+-+-+-+-+--------------
ИНН ¦6¦1¦6¦5¦0¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦7¦
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+------
ОГРНИП ¦3¦0¦4¦6¦1¦6¦5¦0¦1¦3¦3¦7¦9¦2¦2¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
ОТЧЕТ (РАСЧЕТ),
ПРЕДСТАВЛЯЕМЫЙ ЛИЦАМИ, ДОБРОВОЛЬНО ВСТУПИВШИМИ
В ПРАВООТНОШЕНИЯ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ
НА СЛУЧАЙ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
И В СВЯЗИ С МАТЕРИНСТВОМ
10
за 20-- год
Глинская Наталья Васильевна
---------------------------------------------------------------------------
(Фамилия, имя, отчество физического лица)
г. Ростов-на-Дону, ул. Тимошенко, д. 26, корп. 1, кв. 14
Место жительства ----------------------------------------------------------
___________________________________________________________________________
12 января 2011 г.
Дата представления отчета (расчета) -----------------
Принято:
(заполняется работником территориального органа Фонда
социального страхования Российской Федерации)
Дата принятия ______________________
____________________________________ ___________________
(Ф.И.О.) (подпись)
Место для штампа
СВЕДЕНИЯ ОБ УПЛАТЕ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ
Таблица 1
-------------------------------------------------------------------------------
¦Стоимость страхового ¦ Код ¦ Перечислено 2 ¦
¦ года (сумма) 1 ¦строк +------------------------------------------------+
¦ ¦ ¦платежный документ ¦ номер ¦ дата ¦ сумма ¦
+---------------------+------+-------------------+-------+----------+---------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
+---------------------+------+-------------------+-------+----------+---------+
¦ 1506,84 ¦ 1 ¦ Квитанция ¦ 9856 ¦21.12.2010¦ 1506,84 ¦
¦ +------+-------------------+-------+----------+---------+
¦ ¦ 2 ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦
¦ +------+-------------------+-------+----------+---------+
¦ ¦ 3 ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦
¦ +------+-------------------+-------+----------+---------+
¦ ¦ 4 ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦
¦ +------+-------------------+-------+----------+---------+
¦ ¦ 5 ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦
¦ +------+-------------------+-------+----------+---------+
¦ ¦ 6 ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦
¦ +------+-------------------+-------+----------+---------+
¦ ¦ 7 ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦
¦ +------+-------------------+-------+----------+---------+
¦ ¦ 8 ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦
¦ +------+-------------------+-------+----------+---------+
¦ ¦ 9 ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦
¦ +------+-------------------+-------+----------+---------+
¦ ¦ 10 ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦
¦ +------+-------------------+-------+----------+---------+
¦ ¦ 11 ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦
¦ +------+-------------------+-------+----------+---------+
¦ ¦ 12 ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦
+---------------------+------+-------------------+-------+----------+---------+
¦ИТОГО (стр. 1 - 12) ¦ 13 ¦ Х ¦ Х ¦ Х ¦ 1506,84 ¦
----------------------+------+-------------------+-------+----------+----------
----------------------------
1 Страховые взносы в размере стоимости страхового года подлежат
уплате в Фонд социального страхования Российской Федерации не позднее 31
декабря текущего года, начиная с года подачи заявления о добровольном
вступлении в правоотношения по обязательному социальному страхованию на
случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством.
2 Перечисления страховых взносов подтверждаются копиями платежных
документов.
РАСШИФРОВКА СУММ ПОСОБИЙ
ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ
НА СЛУЧАЙ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ И В СВЯЗИ
С МАТЕРИНСТВОМ, ВЫПЛАЧЕННЫХ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМ
ОРГАНОМ ФОНДА СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ С НАЧАЛА ГОДА
Таблица 2
---------------------------------------------------------------------------
¦ Наименование статей ¦ Код ¦ Выплачено ¦
¦ ¦ строк¦ территориальным ¦
¦ ¦ ¦органом Фонда (сумма)¦
+--------------------------------------------+------+---------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦
+--------------------------------------------+------+---------------------+
¦Пособие по временной нетрудоспособности ¦ 1 ¦ - ¦
¦(число случаев _________) ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------+------+---------------------+
¦Пособие по беременности и родам ¦ 2 ¦ - ¦
+--------------------------------------------+------+---------------------+
¦Ежемесячное пособие по уходу за ребенком - ¦ 3 ¦ - ¦
¦всего (стр. 4, 5) ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------+------+---------------------+
¦ из них: ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------+------+---------------------+
¦ по уходу за первым ребенком ¦ 4 ¦ - ¦
+--------------------------------------------+------+---------------------+
¦ по уходу за вторым и последующими детьми ¦ 5 ¦ - ¦
+--------------------------------------------+------+---------------------+
¦Единовременное пособие при рождении ребенка ¦ 6 ¦ - ¦
+--------------------------------------------+------+---------------------+
¦Единовременное пособие женщинам, вставшим на¦ 7 ¦ - ¦
¦учет в медицинских учреждениях в ранние ¦ ¦ ¦
¦сроки беременности ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------+------+---------------------+
¦Социальное пособие на погребение ¦ 8 ¦ - ¦
+--------------------------------------------+------+---------------------+
¦ВСЕГО РАСХОДОВ (стр. 1, 2, 3, 6, 7, 8) ¦ 9 ¦ - ¦
---------------------------------------------+------+----------------------
Глинская Наталья Васильевна Глинская (863) 278-01-01
---------------------------------- --------- ----------------------------
(Ф.И.О. физического лица) (подпись) (номер контактного телефона)
12 января 11
М.П. "--" -------------- 20-- г.
Источник - "Вмененка", 2010, № 12