Отчет (акт) об оказании услуг
(приложение к договору об оказании медицинских услуг)

Приложение 3 к Договору об оказании платных медицинских услуг от "___"________ ___ г. N __

ОТЧЕТ (АКТ) ОБ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
г. _____________                                       "___"________ ___ г.

_______________________________________________, именуем__ в дальнейшем
(Ф.И.О. или наименование)
"Исполнитель", в лице __________________________, действующего на основании
__________________, составил, а __________________________________________,
(Ф.И.О. или наименование)
именуем__ в дальнейшем "Пациент", в лице _________________, действующего на
основании ___________, принял настоящий Отчет о нижеследующем.

1. В соответствии с условиями Договора об оказании платных медицинских услуг N ____ от "___"________ ___ г. (вариант: Дополнительного соглашения к Договору об оказании платных медицинских услуг N ____ от "___"________ ___ г.) Исполнителем оказаны услуги, включающие:
1. __________________________________________________________________.
(описание оказанных услуг, исход)
2. __________________________________________________________________.
3. __________________________________________________________________.

2. Указанные в п. 1 настоящего Отчета услуги согласно Договору об оказании платных медицинских услуг N ____ от "___"________ ___ г. (вариант: Дополнительному соглашению к Договору об оказании платных медицинских услуг N ____ от "___"________ ___ г.) оказаны в полном объеме с "___"________ ___ г. по "___"________ ___ г.
3. Замечаний к услугам и предоставленным Исполнителем лекарственным средствам, материалам не имеется.
Вариант:
Имеются следующие замечания:
по услугам ________________________________________________;
по лекарственным средствам ________________________________;
по исходу _________________________________________________.
Отмеченные недостатки устранены.

4. Стоимость оказанных услуг, согласно Договору об оказании платных медицинских услуг N ____ от "___"________ ___ г. (вариант: Дополнительному соглашению к Договору об оказании платных медицинских услуг N ____ от "___"________ ___ г.), составила _____ (________) руб.

ПОДПИСИ СТОРОН
Пациент:                                    Исполнитель:

__________________________                    _________________________
М.П.                                          М.П.



Источник - Кабанов О.М.