36251
Регистрационный номер
|
|
|
(заполняется лицензирующим органом)
|
|
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица)
о переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии на деятельность, связанную с оборотом наркотических
средств и психотропных веществ, внесенных в Список II
в соответствии с Федеральным законом
от 8 января 1998 года N 3-ФЗ "О наркотических
средствах и психотропных веществах"
|
* разработка
|
|
* хранение
|
|
*
|
|
|
* распределение
|
|
|
* производство
|
|
* перевозка
|
|
*
|
|
|
* приобретение
|
|
|
* изготовление
|
|
* отпуск
|
|
*
|
|
|
* использование
|
|
|
* переработка
|
|
* реализация
|
|
*
|
|
|
* уничтожение
|
Регистрационный N
|
|
, выданного
|
|
|
(наименование лицензирующего органа)
|
|
на срок с
|
|
по
|
|
|
|
в связи с:
|
|
* реорганизацией юридического лица в форме преобразования
|
|
|
|
* изменением наименования юридического лица
|
|
|
|
* изменением места нахождения юридического лица
|
|
|
|
* изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности
|
юридическим лицом
|
|
|
|
* реорганизацией юридических лиц в форме слияния
|
|
|
|
* продлением срока действия лицензии
|
Заявитель:
N п/п
|
Сведения о заявителе
|
Сведения о лицензиате
|
Сведения о правопреемнике
|
1.
|
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
|
|
|
2.
|
Сокращенное наименование* (если имеется)
|
|
|
3.
|
Фирменное наименование*
|
|
|
4.
|
Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
|
|
|
5.
|
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности
|
1. Адрес:
|
1. Адрес:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Основание использования
|
Основание использования:
|
|
|
|
|
|
|
|
Основание изменения:
|
|
|
|
|
|
|
2. Вид обособленного объекта
|
2. Вид обособленного объекта
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6.
|
Почтовый адрес юридического лица (с указанием почтового индекса)
|
|
|
7.
|
Государственный регистрационный номер
|
|
|
8.
|
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц
|
Выдан
|
Выдан
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(орган, выдавший документ)
|
(орган, выдавший документ)
|
|
|
Дата выдачи
|
Дата выдачи
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Бланк: серия
|
Бланк: серия
|
|
|
|
|
|
|
N
|
|
|
N
|
|
|
|
|
9.
|
Идентификационный номер налогоплательщика
|
|
|
10.
|
Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)
|
Код подразделения
|
Код подразделения
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Адрес налоговой инспекции
|
Адрес налоговой инспекции
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
11.
|
Данные документа о постановке юридического лица на учет в налоговом органе
|
Выдан
|
Выдан
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(орган, выдавший документ)
|
(орган, выдавший документ)
|
|
|
Дата выдачи
|
Дата выдачи
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Бланк: серия
|
Бланк: серия
|
|
|
|
|
|
|
N
|
|
|
N
|
|
|
|
|
12.
|
Данные документа, подтверждающего внесение изменений в сведения о юридическом лице, содержащиеся в Едином государственном реестре юридических лиц
|
Выдан
|
|
|
|
|
|
|
(орган, выдавший документ)
|
|
Дата выдачи
|
|
|
|
Бланк: серия
|
|
|
N
|
|
|
|
13.
|
Контактный телефон, факс
|
|
14.
|
Адрес электронной почты (при наличии)
|
|
________________
* Нужное указать.
в лице
|
,
|
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя)
|
|
действующего на основании
|
|
,
|
просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 года N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах".
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 200 рублей) за переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
"__"______________ 200_г.
|
Руководитель
|
|
|
организации-заявителя
|
|
|
(Ф.И.О., подпись)
|
М.П.