zayavlenie-o-pereoformlenii-dokumenta
Приложение 5
к Административному регламенту
исполнения государственной
функции по лицензированию
деятельности, связанной
с использованием возбудителей
инфекционных заболеваний,
деятельности в области
использования источников
ионизирующего излучения
Образец
ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЯ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ДОКУМЕНТА, ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО
НАЛИЧИЕ ЛИЦЕНЗИИ (ПРОДЛЕНИИ ДЕЙСТВИЯ ЛИЦЕНЗИИ)
Исх. N ______________
от "__" _____________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении документа, подтверждающего
наличие лицензии (продлении действия лицензии)
__________________________________________________________________
(указывается наименование конкретного лицензируемого
вида деятельности)
__________________________________________________________________
(полное наименование лицензиата)
__________________________________________________________________
(старое полное наименование лицензиата - в случае изменения
наименования)
__________________________________________________________________
(сведения о правопреемнике лицензиата (наименование,
место нахождения и места осуществления лицензируемого вида
деятельности) - в случае реорганизации лицензиата)
__________________________________________________________________
(новое место нахождения лицензиата - в случае изменения
места нахождения)
__________________________________________________________________
(старое место нахождения лицензиата - в случае изменения
места нахождения)
__________________________________________________________________
(новые адреса мест осуществления лицензируемого вида
деятельности - в случае изменения соответствующих адресов)
__________________________________________________________________
(старые адреса мест осуществления лицензируемого вида
деятельности - в случае изменения соответствующих адресов)
__________________________________________________________________
(данные документа, подтверждающего факт внесения изменений
сведений о лицензиате в Единый государственный реестр
юридических лиц)
__________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа
о постановке лицензиата на учет в налоговом органе)
просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии
на осуществление деятельности ____________________________________
__________________________________________________________________
(указывается наименование конкретного вида деятельности)
__________________________________________________________________
Приложение:
Номер
документа
|
Наименование
документа
|
Количество листов
документа
|
Количество
экземпляров
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|
|
|
|
Наименование должности
руководителя лицензиата ________________ _____________________
(личная подпись) (расшифровка подписи)
М.П.