|
(указывается наименование конкретного лицензируемого вида деятельности)
|
|
(полное наименование лицензиата)
|
|
(старое полное наименование лицензиата - в случае изменения наименования)
|
|
(сведения о правопреемнике лицензиата (наименование, место нахождения и места осуществления лицензируемого вида деятельности) - в случае реорганизации лицензиата)
|
|
(новое место нахождения лицензиата - в случае изменения места нахождения)
|
|
(старое место нахождения лицензиата - в случае изменения места нахождения)
|
|
(новые адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности - в случае изменения соответствующих адресов)
|
|
(старые адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности - в случае изменения соответствующих адресов)
|
|
(данные документа, подтверждающего факт внесения изменений сведений о лицензиате в Единый государственный реестр юридических лиц)
|
|
(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе)
|
просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление деятельности
|
|
(указывается наименование конкретного вида деятельности)
|
|