|
|
Сведения о лицензиате
|
Сведения о правопреемнике
|
1
|
2
|
3
|
4
|
1.
|
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
|
|
|
2.
|
Сокращенное наименование* (если имеется)
|
|
|
3.
|
Фирменное наименование*
|
|
|
4.
|
Место нахождения юридического лица;
место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
|
|
|
5.
|
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием оснований использования помещений и оснований изменения адресов мест осуществления деятельности), виды обособленных объектов с указанием видов осуществляемых работ на объекте
|
Адрес
|
Адрес
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Основание использования
|
Основание использования
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Вид обособленного объекта
|
Основание изменения
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Вид обособленного объекта
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6.
|
Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)
|
|
|
7.
|
Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя), государственный регистрационный номер (для юридического лица)
|
|
|
8.
|
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
|
Выдан
|
|
|
Выдан
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(орган, выдавший документ)
|
(орган, выдавший документ)
|
|
|
|
|
Дата выдачи
|
|
|
Дата выдачи
|
|
|
|
Бланк: серия
|
|
|
Бланк: серия
|
|
|
|
N
|
|
|
N
|
|
|
|
|
|