zayavlenie-o-pereoformlenii-dokumenta
Приказ Росздравнадзора от 15.11.2010 N 10477-Пр/10, утвердивший данную форму, вступает в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования.
Приложение N 2
к Приказу Росздравнадзора
от 15.11.2010 N 10477-Пр/10
Регистрационный номер ____________________________ от ___________
(заполняется лицензирующим
органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии
на деятельность, связанную с оборотом прекурсоров наркотических
средств и психотропных веществ, внесенных в Таблицу I Списка IV
в соответствии с Федеральным законом "О наркотических
средствах и психотропных веществах"
___ <*> производство
___ <*> переработка
___ <*> хранение
___ <*> реализация
___ <*> приобретение
___ <*> использование
Регистрационный N _________________, выданного ____________________________
(наименование лицензирующего
органа)
на срок с _____________________ по _______________________
в связи с:
___ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
___ <*> изменением наименования юридического лица
___ <*> изменением места нахождения юридического лица
___ <*> изменением места жительства индивидуального предпринимателя
___ <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
деятельности юридическим лицом/индивидуальным предпринимателем
___ <*> реорганизации юридических лиц в форме слияния
___ <*> продление срока действия лицензии
Заявитель
┌───┬────────────────────────────────┬─────────────────┬───────────────────
│ │ Сведения о заявителе │ Сведения о │ Сведения о
│ │ │ лицензиате │ правопреемнике
├───┼────────────────────────────────┼─────────────────┼───────────────────
│1. │Организационно-правовая форма и│ │
│ │полное наименование юридического│ │
│ │лица/ФИО индивидуального│ │
│ │предпринимателя │ │
├───┼────────────────────────────────┼─────────────────┼───────────────────
│2. │Сокращенное наименование <*>│ │
│ │(если имеется) │ │
├───┼────────────────────────────────┼─────────────────┼───────────────────
│3. │Фирменное наименование <*> │ │
├───┼────────────────────────────────┼─────────────────┼───────────────────
│4. │Место нахождения юридического│ │
│ │лица/место жительства│ │
│ │индивидуального предпринимателя│ │
│ │(с указанием почтового индекса) │ │
├───┼────────────────────────────────┼─────────────────┼───────────────────
│5. │Адреса мест осуществления│1. Адрес: _______│1. Адрес: ________
│ │лицензируемого вида деятельности│_________________│__________________
│ │ │Основание │Основание
│ │ │использования │использования:
│ │ │_________________│__________________
│ │ │ │Основание
│ │ │ │изменения:
│ │ │ │__________________
│ │ │2. Вид │2. Вид
│ │ │обособленного │обособленного
│ │ │объекта: ________│объекта: _________
│ │ │_________________│__________________
│ │ │ │
├───┼────────────────────────────────┼─────────────────┼───────────────────
│6. │Почтовый адрес юридического│ │
│ │лица/индивидуального │ │
│ │предпринимателя (с указанием│ │
│ │почтового индекса) │ │
├───┼────────────────────────────────┼─────────────────┼───────────────────
│7. │Государственный регистрационный│ │
│ │номер │ │
├───┼────────────────────────────────┼─────────────────┼───────────────────
│8. │Данные документа,│Выдан ___________│Выдан ____________
│ │подтверждающего факт внесения│_________________│__________________
│ │сведений о юридическом лице в│(орган, выдавший │(орган, выдавший
│ │Единый государственный реестр│ документ) │ документ)
│ │юридических лиц/внесения│Дата выдачи│Дата выдачи
│ │сведений об индивидуальном│_________________│__________________
│ │предпринимателе в Единый│ │
│ │государственный реестр│Бланк серия _____│Бланк серия ______
│ │индивидуальных предпринимателей │N _______________│N ________________
├───┼────────────────────────────────┼─────────────────┼───────────────────
│9. │Идентификационный номер│ │
│ │налогоплательщика │ │
├───┼────────────────────────────────┼─────────────────┼───────────────────
│10.│Наименование, код подразделения,│Код │Код
│ │адрес налоговой инспекции (с│подразделения ___│подразделения ____
│ │указанием почтового индекса) │Адрес налоговой│Адрес налоговой
│ │ │инспекции │инспекции
│ │ │_________________│__________________
│ │ │_________________│__________________
├───┼────────────────────────────────┼─────────────────┼───────────────────
│11.│Данные документа о постановке│Выдан ___________│Выдан ____________
│ │юридического │ (орган, │ (орган,
│ │лица/индивидуального │ выдавший │ выдавший
│ │предпринимателя на учет в│ документ) │ документ)
│ │налоговом органе │Дата выдачи _____│Дата выдачи ______
│ │ │_________________│__________________
│ │ │Бланк серия _____│Бланк серия ______
│ │ │N _______________│N ________________
├───┼────────────────────────────────┼─────────────────┴───────────────────
│12.│Данные документа,│Выдан
│ │подтверждающего внесение│____________________________________
│ │изменений в сведения о│ (орган, выдавший документ)
│ │юридическом лице, содержащиеся в│
│ │Едином государственном реестре│Дата выдачи ________________________
│ │юридических лиц/внесения│Бланк: серия __________ N __________
│ │изменений в сведения об│
│ │индивидуальном предпринимателе в│
│ │Единый государственный реестр│
│ │индивидуальных предпринимателей │
├───┼────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────
│13.│Контактный телефон, факс │
├───┼────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────
│14.│Адрес электронной почты (при│
│ │наличии) │
└───┴────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────
--------------------------------
<*> Нужное указать.
В лице
__________________________________________________________________________,
Ф.И.О., должность руководителя юридического лица/
индивидуального предпринимателя
действующего на основании ________________________________________________,
просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на
осуществление деятельности, связанной с оборотом прекурсоров наркотических
средств и психотропных веществ, внесенных в Таблицу I Списка IV в
соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и
психотропных веществах".
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
"__" _________ 20__ г. Руководитель юридического лица/
индивидуальный предприниматель ___________________
Ф.И.О., подпись
м.п.
--------------------------------
<*> За переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии, уплачивается государственная пошлина в соответствии со ст. 333.33 Налогового кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, N 32, ст. 3340; 2009, N 52 (часть I), ст. 6450).