Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии (лицензирование производства

Приложение N 2

к приказу Федеральной службы

по надзору в сфере здравоохранения

и социального развития

от 22.10.2007 N 3311-Пр/07

Регистрационный номер:

от

(заполняется лицензирующим органом)

В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

ЗАЯВЛЕНИЕ

(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

О переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на деятельность по производству медицинской техники

регистрационный N

, выданного

(наименование лицензирующего органа)

на срок с

по

в связи с:

*реорганизацией юридического лица в форме преобразования

*изменением наименования юридического лица или имени индивидуального предпринимателя

*изменением места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального

предпринимателя

*изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом

или индивидуальным предпринимателем

*реорганизацией юридических лиц в форме слияния

Сведения о заявителе

Сведения о лицензиате

Сведения о правопреемнике

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2.

Сокращенное наименование*

(если имеется)

3.

Фирменное наименование**

4.

Место нахождения юридического лица;

Место жительства индивидуального предпринимателя

(с указанием почтового индекса)

5.

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса) (с указанием оснований изменения адресов мест осуществления деятельности).

1. Адрес:

1. Адрес:

2. Адрес:

2. Адрес:

Основание изменения:

Перечень медицинской техники, на производство которой выдана лицензия, с указанием сведений о регистрации и разрешении к применению изделий в медицинской практике, обозначений нормативных документов.

N п/п

Наименование изделия

Сведения о регистрации и разрешении к применению изделия в медицинской практике

Обозначение нормативного документа

1.

2.

6.

Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)

7.

Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя), Государственный регистрационный номер (для юридического лица)

8.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Выдан

Выдан

(орган, выдавший документ)

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

Дата выдачи

Бланк: серия

Бланк: серия

N

N

9.

Идентификационный номер налогоплательщика

10.

Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)

Код подразделения

Код подразделения

Адрес налоговой инспекции

Адрес налоговой инспекции

11.

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

Выдан

Выдан

(орган, выдавший документ)

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

Дата выдачи

Бланк: серия

Бланк: серия

N

N

12.

Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Выдан

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

Бланк: серия

N

13.

Контактный телефон, факс лицензиата

14.

Адрес электронной почты (если имеется)

в лице

,

ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя

действующего на основании

, просит переоформить

(документ, подтверждающий полномочия)

документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление деятельности по производству медицинской техники.

Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 100 рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"

"

200

г.

Руководитель

организации-заявителя

ФИО, должность, подпись

М.П.