zayavlenie-o-pereoformlenii-dokumenta
Приложение N 2
к Приказу Росздравнадзора
от 10 мая 2007 г. N 834-Пр/07
Регистрационный номер ______________________ от _________________
(заполняется
лицензирующим органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица)
О переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии на деятельность, связанную с оборотом
наркотических средств и психотропных веществ,
внесенных в Список II в соответствии с Федеральным
законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических
средствах и психотропных веществах"
__ <*> разработка __ <*> хранение ___ <*>
__ <*> распределение
__ <*> производство __ <*> перевозка ___ <*>
__ <*> приобретение
__ <*> изготовление __ <*> отпуск ___ <*>
__ <*> использование
__ <*> переработка __ <*> реализация ___ <*>
__ <*> уничтожение
Регистрационный N _________________________________, выданного
__________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на срок с _______________ по _______________
в связи с:
_________ <*> реорганизацией юридического лица в форме
преобразования
_________ <*> изменением наименования юридического лица
_________ <*> изменением места нахождения юридического лица
_________ <*> изменением адресов мест осуществления
лицензируемого вида деятельности юридическим
лицом
_________ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния
Заявитель
┌───┬──────────────────────────────┬───────────────────────────────┬──────────────────────────────┐
│ │ Сведения о заявителе │ Сведения о лицензиате │ Сведения о правопреемнике │
├───┼──────────────────────────────┼───────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 1.│Организационно-правовая форма│ │ │
│ │и полное наименование│ │ │
│ │юридического лица │ │ │
├───┼──────────────────────────────┼───────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 2.│Сокращенное наименование <*>│ │ │
│ │(если имеется) │ │ │
├───┼──────────────────────────────┼───────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 3.│Фирменное наименование <*> │ │ │
├───┼──────────────────────────────┼───────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 4.│Место нахождения юридического│ │ │
│ │лица (с указанием почтового│ │ │
│ │индекса) │ │ │
├───┼──────────────────────────────┼───────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 5.│Адреса мест осуществления│1. Адрес: ____________________ │1. Адрес: ____________________│
│ │лицензируемого вида│______________________________ │______________________________│
│ │деятельности │Основание использования: │Основание использования: │
│ │ │______________________________ │______________________________│
│ │ │2. Вид обособленного объекта: │Основание изменения: │
│ │ │______________________________ │______________________________│
│ │ │______________________________ │2. Вид обособленного объекта: │
│ │ │ │______________________________│
│ │ │ │______________________________│
├───┼──────────────────────────────┼───────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 6.│Почтовый адрес юридического│ │ │
│ │лица (с указанием почтового│ │ │
│ │индекса) │ │ │
├───┼──────────────────────────────┼───────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 7.│Государственный │ │ │
│ │регистрационный номер │ │ │
├───┼──────────────────────────────┼───────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 8.│Данные документа,│Выдан _________________________│Выдан ________________________│
│ │подтверждающего факт внесения│_______________________________│______________________________│
│ │сведений о юридическом лице в│ (орган, выдавший документ) │ (орган, выдавший документ) │
│ │Единый государственный реестр│Дата выдачи ___________________│Дата выдачи __________________│
│ │юридических лиц │Бланк серия ___________________│Бланк серия __________________│
│ │ │N _____________________________│N ____________________________│
├───┼──────────────────────────────┼───────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 9.│Идентификационный номер│ │ │
│ │налогоплательщика │ │ │
├───┼──────────────────────────────┼───────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│10.│Наименование, код│Код подразделения _____________│Код подразделения ____________│
│ │подразделения, адрес налоговой│Адрес налоговой инспекции _____│Адрес налоговой инспекции ____│
│ │инспекции (с указанием│_______________________________│______________________________│
│ │почтового индекса) │_______________________________│______________________________│
├───┼──────────────────────────────┼───────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│11.│Данные документа о постановке│Выдан _________________________│Выдан ________________________│
│ │юридического лица на учет в│ (орган, выдавший │ (орган, выдавший │
│ │налоговом органе │ документ) │ документ) │
│ │ │Дата выдачи ___________________│Дата выдачи __________________│
│ │ │Бланк серия ___________________│Бланк серия __________________│
│ │ │N _____________________________│N ____________________________│
├───┼──────────────────────────────┼───────────────────────────────┴──────────────────────────────┤
│12.│Данные документа,│Выдан ________________________________________________________│
│ │подтверждающего внесение│ (орган, выдавший документ) │
│ │изменений в сведения о│Дата выдачи __________________________________________________│
│ │юридическом лице, содержащиеся│Бланк: серия _____________________ N _________________________│
│ │в Едином государственном│ │
│ │реестре юридических лиц │ │
├───┼──────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│13.│Контактный телефон, факс │ │
├───┼──────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│14.│Адрес электронной почты (при│ │
│ │наличии) │ │
└───┴──────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────┘
--------------------------------
<*> Нужное указать.
В лице __________________________________________________________,
Ф.И.О., должность руководителя юридического лица
или индивидуального предпринимателя
действующего на основании _______________________________________,
просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии
на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических
средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в
соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О
наркотических средствах и психотропных веществах".
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о
принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере
100 рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
"__" _____ 200_ г. Руководитель организации-заявителя ____________
Ф.И.О.,
подпись
М.П.