|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Регистрационный номер: |
|
от |
|
|
|
|
|
|
(заполняется лицензирующим органом) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ |
| ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ |
| ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО |
| РАЗВИТИЯ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ЗАЯВЛЕНИЕ |
| (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) |
| О переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии N __________, |
|
|
|
выданного |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(наименование лицензирующего органа) |
|
|
|
|
|
| на срок с ___________ по ___________ |
| на изготовление протезно-ортопедических изделий по заказам граждан |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| в связи с: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
** реорганизацией юридического лица в форме преобразования |
|
|
** изменением наименования юридического лица или имени индивидуального |
| предпринимателя |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
** изменением места нахождения юридического лица или места жительства |
| индивидуального предпринимателя |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
** изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности |
|
| юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем |
|
** реорганизацией юридических лиц в форме слияния |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Заявитель: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сведения о заявителе |
Сведения о лицензиате |
Сведения о правопреемнике |
| 1 |
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица ФИО, паспортные данные индивидуального предпринимателя (для медицинской деятельности) |
|
|
|
|
|
|
| 2 |
Сокращенное наименование ** |
|
|
|
|
|
|
| 3 |
Фирменное наименование ** |
|
|
|
|
|
|
| 4 |
Место нахождения юридического лица Место жительства индивидуального предпринимателя (для медицинской деятельности) (с указанием почтового индекса) |
|
|
|
|
|
|
| 5 |
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием оснований изменения адресов мест осуществления деятельности **). Перечень медицинской техники, на производство которой выдана лицензия, с указанием сведений о регистрации и разрешении к применению изделий в медицинской практике, обозначений нормативных документов. |
|
1. Адрес: |
|
|
|
1. Адрес: |
|
|
2. Адрес: |
|
|
|
2. Адрес: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Основание изменения: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
N п/п |
|
|
Наименование изделия |
|
|
|
|
|
|
|
|
Сведения о регистрации и разрешении к применению изделия в медицинской практике |
|
|
Обозначение нормативного документа |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 1. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 6 |
Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса) |
|
|
|
|
|
|
| 7 |
ОГРН |
|
|
|
|
|
|
| 8 |
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр |
|
Выдан |
|
|
|
Выдан |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(орган, выдавший документ) |
|
|
(орган, выдавший документ) |
|
|
Дата выдачи |
|
|
|
Дата выдачи |
|
|
|
Бланк: серия |
|
N |
|
|
|
Бланк: серия |
|
N |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 9 |
ИНН |
|
|
|
|
|
|
| 10 |
Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) |
|
Код подразделения |
|
|
|
Код подразделения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Адрес налоговой инспекции |
|
|
Адрес налоговой инспекции |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 11 |
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе |
|
Выдан |
|
|
|
Выдан |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(орган, выдавший документ) |
|
|
(орган, выдавший документ) |
|
|
Дата выдачи |
|
|
|
Дата выдачи |
|
|
|
Бланк: серия |
|
N |
|
|
|
Бланк: серия |
|
N |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 12 |
ГРН |
|
|
|
| 13 |
Данные документа, подтверждающего внесение изменений в сведения о юридическом лице или индивидуальном предпринимателе, содержащиеся в Едином государственном реестре |
|
Выдан |
|
|
|
|
(орган, выдавший документ) |
|
|
Дата выдачи |
|
|
|
Бланк: серия |
|
N |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 14 |
Решение учредителя (иного уполномоченного органа юридического лица) |
|
Оформлено " |
" |
|
|
|
г. |
|
|
Утверждено |
|
|
|
Номер решения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 15 |
Контактный телефон, факс |
|
|
|
| 16 |
Адрес электронной почты |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| * Заявление подается не позднее чем через 15 дней со дня внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц или единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей либо со дня изменения адресов мест осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности. |
| ** Нужное указать. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| в лице |
|
, |
|
|
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя) |
|
| действующего на основании |
|
, |
|
|
|
|
(документ, подтверждающий полномочия) |
|
| просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на изготовление протезно-ортопедических изделий по заказам граждан. |
| Копию платежного поручения (квитанции) с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 100 рублей) за переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии, прилагаю. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Достоверность представленных документов подтверждаю. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| "__" ________ 200_ г. |
Руководитель организации-заявителя |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ФИО, подпись |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
М.П. |
|
|
|
|
|
|