Приложение N 1

к Инструкции о порядке

предоставления информации

о дисквалифицированных лицах

     ОТРЫВНОЙ ТАЛОН     │

                        │

  к Выписке из реестра  │

дисквалифицированных лиц│

       N _________      │

                        │Выписка из реестра

Выписку из реестра      │дисквалифицированных лиц N ______________

дисквалифицированных лиц│

в отношении ____________│На основании вступившего в силу

             (фамилия   │постановления (решения) суда от _________

________________________│_________________________________________

  дисквалифицированного │          (дата постановления)

________________________│_________________________________________

          лица)         │          (наименование суда)

________________________│гражданин(ка) ___________________________

     (имя, отчество)    │                     (фамилия

родившегося(ейся) "__"  │_________________________________________

___________ г.          │     дисквалифицированного лица)

                        │_________________________________________

получил(а) _____________│           (имя, отчество)

              (фамилия, │родившийся(аяся) "__" __________ г. место

________________________│рождения ________________________________

     имя, отчество)     │_________________________________________

________________________│  включен(а) в реестр

    (подпись, дата)     │  дисквалифицированных лиц за N _________

                        │

                        │Срок дисквалификации ____ год(а) ________

                        │месяцев ____ дней

                        │

                        │Дополнительные сведения: ________________

                        │

                        │Дата окончания дисквалификации

                        │"__" _______ ____ г.

                        │

                        │Начальник _________ _____________________

                        │          (подпись)  (инициалы, фамилия)

                        │

------------------------│                 М.П.

Примечание: талон       │

подлежит возврату в ИЦ  │"__" ________ ____ г.

для приобщения к        │

заявлению и материалам  │

проверки                │