Приказ Росздравнадзора от 15.11.2010 N 10477-Пр/10, утвердивший данную форму, вступает в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования.

Приложение N 8

к Приказу Росздравнадзора

от 15.11.2010 N 10477-Пр/10

                                                В Федеральную службу по

                                            надзору в сфере здравоохранения

                                                 и социального развития

                                             Полное наименование заявителя

Исх. N ________

от "__" ______ 20__ г.

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

      о выдаче выписки из реестра лицензий на деятельность, связанную

   с оборотом прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ,

   внесенных в Таблицу I Списка IV в соответствии с Федеральным законом

           "О наркотических средствах и психотропных веществах"

___________________________________________________________________________

                     (полное наименование лицензиата)

___________________________________________________________________________

                       (место нахождения лицензиата)

___________________________________________________________________________

просим выдать выписку из реестра лицензий.

Руководитель организации заявителя __________________ _____________________

                                       (подпись)              (ФИО)

Индивидуальный предприниматель     __________________ _____________________

                                       (подпись)              (ФИО)

    М.П.

--------------------------------

<*> В соответствии со ст. 14 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" информация, содержащаяся в реестре лицензий, в виде выписок о конкретных лицензиатах предоставляется физическим и юридическим лицам за плату. Размер платы за предоставление указанной информации составляет сто рублей.