zayavlenie-ob-otkaze-ot-polucheniya-nabora-sotsialnykh-uslug
Приложение N 3
к Порядку предоставления
набора социальных услуг
отдельным категориям граждан,
утвержденному Приказом
Минздравсоцразвития России
от 29.12.2004 N 328
(в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ
от 07.10.2005 N 623)
__________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации)
код региона _______________
код категории _____________
СНИЛС _____________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
ОБ ОТКАЗЕ ОТ ПОЛУЧЕНИЯ НАБОРА СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ
(СОЦИАЛЬНОЙ УСЛУГИ)
Фамилия, имя, отчество ___________________________________________
Наименование
документа,
удостоверяющего
личность
|
|
Дата выдачи
|
|
Номер документа
|
|
Дата рождения
|
|
Кем выдан
|
|
Место рождения
|
|
получающий(ая) государственную социальную помощь в виде набора
социальных услуг на основании статьи 6.1 Федерального закона от 17
июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи".
Представитель гражданина или законный представитель
несовершеннолетнего или недееспособного лица
(нужное подчеркнуть)
Фамилия, имя, отчество ___________________________________________
Полный адрес места жительства, места пребывания
(нужное подчеркнуть), телефон
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Наименование
документа,
удостоверяющего
личность
представителя
гражданина или
законного
представителя
несовершеннолетнего
или недееспособного
лица
|
|
Дата выдачи
|
|
Номер документа
|
|
Дата рождения
|
|
Кем выдан
|
|
Место рождения
|
|
Наименование
документа,
подтверждающего
полномочия
представителя
гражданина или
законного
представителя
несовершеннолетнего
или недееспособного
лица
|
|
Номер документа
|
|
Дата выдачи
|
|
Кем выдан
|
|
Прошу учесть мой отказ от получения:
┌─┐
│ │ набора социальных услуг, предусмотренного частью 1 статьи
└─┘
6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О
государственной социальной помощи"
┌─┐
│ │ социальной услуги, предусмотренной пунктом 1 части 1
└─┘
статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О
государственной социальной помощи"
┌─┐
│ │ социальной услуги, предусмотренной пунктом 2 части 1
└─┘
статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О
государственной социальной помощи"
(нужное отметить)
и прекратить его (ее) оплату за счет части суммы (суммы)
ежемесячной денежной выплаты (нужное подчеркнуть)
Мною получены разъяснения о правах на получение
государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг,
установленных главой 2 Федерального закона от 17 июля 1999 года N
178-ФЗ "О государственной социальной помощи" и я предупрежден(а) о
прекращении предоставления тех социальных услуг, от которых
отказываюсь.
Отметка о регистрации заявления
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленному
документу, удостоверяющему личность.
Гражданину разъяснены его права на получение государственной
социальной помощи в виде набора социальных услуг, установленные
главой 2 Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О
государственной социальной помощи".
|
|
|
Регистрационный
номер заявления
|
Дата приема
заявления
|
Подпись работника
(расшифровка подписи)
|
----------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Уведомление
Заявление гр. ____________________________________________________
принято
┌────────────────────┬─────────────────────┬─────────────────────┐
│ │ │ │
├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│ Регистрационный │ Дата приема │ Подпись работника │
│ номер заявления │ заявления │(расшифровка подписи)│
└────────────────────┴─────────────────────┴─────────────────────┘