Приложение N 3

к Инструкции (пп. 3.1.1, 3.1.2,

3.1.3, 3.1.4, 3.1.5),

утвержденной Приказом начальника Главного

управления специальных программ

Президента Российской Федерации

от 29 июня 2001 г. N 14

                                              Руководителю

                                       ___________________________

                                         (наименование страховой

                                       ___________________________

                                             организации и ее

                                       ___________________________

                                             почтовый адрес)

                                       ___________________________

                                       от ________________________

                                                 (фамилия,

                                       ___________________________

                                              имя, отчество)

                                       проживающ__ по адресу _____

                                       ___________________________

                                             (почтовый адрес)

ЗАЯВЛЕНИЕ

ОБ ОТКАЗЕ ОТ ПОЛУЧЕНИЯ СТРАХОВЫХ СУММ, ПРАВО НА КОТОРЫЕ

ЗАЯВИТЕЛЬ ИМЕЕТ В СООТВЕТСТВИИ С ИНЫМИ ФЕДЕРАЛЬНЫМИ

ЗАКОНАМИ И НОРМАТИВНЫМИ ПРАВОВЫМИ АКТАМИ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

    В соответствии  с пунктом 3 статьи 1 Федерального закона от 28

марта 1998 г. N 52-ФЗ я, _________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество заявителя)

отказываюсь от получения страховой суммы в связи _________________

                                                 (указывается вид

__________________________________________________________________

страхового события, а в случае гибели (смерти) застрахованного -

__________________________________________________________________

   его специальное звание, фамилия, имя, отчество и родственное

_________________________________________________________________,

              отношение к нему выгодоприобретателя)

причитающейся мне согласно _______________________________________

                           (указываются иные федеральные законы и

__________________________________________________________________

  нормативные правовые акты Российской Федерации, в соответствии

__________________________________________________________________

  с которыми заявитель имеет право на получение страховой суммы

__________________________________________________________________

  по обязательному государственному страхованию, и наименование

__________________________________________________________________

                      страховой организации)

    Ранее страховую   сумму  по  указанному  закону  (нормативному

правовому акту) не получал.

    Подпись заявителя        ___________ / _______________________

                              (подпись)      (фамилия, инициалы)

    "__" _______________ г.

    Подпись заявителя ____________________ заверяю _______________

                       (фамилия, инициалы)           (должность,

__________________________________________________________________

                   подпись, фамилия, инициалы)

    "__" ______________ г.

М.П.