37708
Приложение N 7
к Инструкции (п.16),
утвержденной приказом
Минобороны России
от 10.10.98 N 455 (в редакции
приказа Минобороны России
от 24.02.2010 N 116)
Форма
|
Руководителю
|
|
|
|
(наименование страховой организации)
|
|
от
|
|
|
|
(фамилия, имя, отчество)
|
|
|
,
|
|
проживающего по адресу:
|
|
|
|
|
|
|
паспорт серия
|
|
N
|
|
, выдан
|
|
|
|
(кем и когда выдано)
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
об отказе от получения страховых сумм, право на которые имеется в соответствии с иными федеральными законами и нормативными правовыми актами Российской Федерации
В соответствии с п.3 ст.1 Федерального закона от 28 марта 1998 года N 52-ФЗ
я,
|
|
, отказываюсь
|
|
(фамилия, инициалы)
|
|
от получения страховых сумм по обязательному государственному страхованию, причитающихся мне согласно:
|
|
(указываются федеральные законы и нормативные правовые акты
|
|
Российской Федерации, действия которых распространяются на выгодо-
|
|
приобретателя по обязательному государственному личному страхованию)
|
|
|
Подпись заявителя
|
|
|
|
"
|
|
"
|
|
|
|
г.
|
|
Подпись
|
|
заверяю.
|
М.П.
|
|
(фамилия, инициалы)
|
|
|
|
(должность, подпись, инициал имени, фамилия заверяющего должностного лица)
|