Заявление об отказе от получения социальных(-ой) услуг(-и)

Руководителю ___________________________________
(наименование территориального органа
Пенсионного фонда РФ)

От _____________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения заявителя)
________________________________________________
(вид документа, удостоверяющего личность
заявителя, серия и номер документа,
кем выдан документ, дата его выдачи)

Страховой N индивидуального лицевого счета _____

Вариант. _______________________________________
(Ф.И.О. представителя)
________________________________________________
(вид документа, удостоверяющего личность
представителя, серия и номер документа,
кем выдан документ, дата его выдачи)
________________________________________________
(наименование документа, подтверждающего
полномочия представителя (номер документа,
кем выдан документ, дата его выдачи))  1

ЗАЯВЛЕНИЕ

В  соответствии  с  п.  1.5.1  Порядка предоставления набора социальных
услуг     отдельным    категориям     граждан,    утвержденного    приказом
Минздравсоцразвития  РФ  от  29  декабря  2004  г. N 328, заявляю об отказе
от получения социальных услуг в полном объеме.
Вариант.  В  соответствии  с  п.  1.5.1  Порядка  предоставления набора
социальных  услуг  отдельным  категориям  граждан,  утвержденного  приказом
Минздравсоцразвития  РФ  от  29 декабря 2004 г. N 328, заявляю об отказе от
получения социальных услуг в части ________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать одну или две услуги, предусмотренные пунктами 1,
1.1 и 2 части 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17.07.1999 N 178-ФЗ)

И  с 1 января ________ года прошу прекратить направлять на его (ее, их)
оплату часть суммы ежемесячной денежной выплаты  2 .

Мне  разъяснены  права, касающиеся получения государственной социальной
помощи  в виде набора социальных услуг, установленных главой 2 Федерального
закона  от  17.07.1999  N  178-ФЗ,  и  я  предупрежден(-на)  о  прекращении
предоставления тех социальных услуг, от которых отказался.

Подпись заявителя __________________________________

"___"__________ ___ г.


1 Заполняется в случае, если заявление подается представителем гражданина или законным представителем несовершеннолетнего либо недееспособного лица.
2 В соответствии с п. 1.5.1 Порядка предоставления набора социальных услуг отдельным категориям граждан, утвержденного приказом Минздравсоцразвития РФ от 29.12.2004 N 328, заявление об отказе от получения набора социальных услуг, предусмотренных частью 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17.07.1999 N 178-ФЗ, полностью или частично подается до 1 октября текущего года на период с 1 января года, следующего за годом подачи указанного заявления.



Источник - ЗАО "Юринформ В"