Заявление об отказе от получения вычета на ребенка (в пользу второго родителя), предоставляемого налоговому агенту родителя, в пользу которого произведен отказ (образец заполнения)

Директору МБДОУ "Центр развития ребенка" Котову А.П. от Королева Г.С., проживающего по адресу: г. Москва, ул. Б. Филевская, д. 17, кв. 67 ИНН 773001628750

Заявление об отказе от получения вычета на ребенка в пользу Королевой Елены Петровны
Я, Королев Геннадий Сергеевич, на основании абз. 16 пп. 4 п. 1 ст. 218 НК РФ отказываюсь от получения вычета на ребенка Королеву Викторию Геннадьевну (свидетельство о рождении N II-ИК 798770, выдано 20.05.2007 Донецким отделом ЗАГС Главного управления ЗАГС Московской области) в пользу моей супруги (матери ребенка) - Королевой Елены Петровны начиная с вычета за февраль 2014 г.
Подтверждаю, что право на получение вычета на ребенка (В.Г. Королеву) я имею. Подтверждаю, что участвую в ее обеспечении, имею доход, облагаемый НДФЛ по ставке 13%, сумма которого с начала года не превышает предельной величины дохода (280 000 руб.), ограничивающей мое право на вычет.
Также обязуюсь при возникновении у меня обстоятельств, препятствующих в силу положений пп. 4 п. 1 ст. 218 НК РФ получению налогового вычета на ребенка (включая факт превышения суммы дохода установленного ограничения) сообщить об этом незамедлительно. Обязуюсь по требованию представлять документы, подтверждающие мое право на вычет.

03    февраля    14                                              Королев
"--" ---------- 20-- г.                                        ------------
(дата)                                                    (подпись)