Приложение 3

к Инструкции о порядке

проведения обязательного

государственного страхования

жизни и здоровья сотрудников

органов внутренних дел,

военнослужащих, граждан, призванных

на военные сборы, в системе

МВД России

                                                  В СТРАХОВУЮ КОМПАНИЮ

                                          ____________________________

                                        от ___________________________

                               (фамилия, имя, отчество застрахованного

                                           лица (выгодоприобретателя))

                                 проживающего(ей) ____________________

                                   (указывается полный домашний адрес)

                                ______________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

       ОБ ОТКАЗЕ ОТ ПОЛУЧЕНИЯ СТРАХОВЫХ СУММ, ПРАВО НА КОТОРЫЕ

         ЗАЯВИТЕЛЬ ИМЕЕТ В СООТВЕТСТВИИ С ИНЫМИ ФЕДЕРАЛЬНЫМИ

              ЗАКОНАМИ И НОРМАТИВНЫМИ ПРАВОВЫМИ АКТАМИ

                        РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

     В  соответствии  с пунктом  3 статьи  1 Федерального закона от 28

марта 1998 г. No. 52-ФЗ я, ___________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество заявителя)

отказываюсь от получения страховой суммы в связи _____________________

                                  (указывается вид страхового события,

______________________________________________________________________

      а в случае гибели, смерти застрахованного - его воинское

______________________________________________________________________

     (специальное) звание, фамилия, имя, отчество и родственное

______________________________________________________________________

                отношение к нему выгодоприобретателя)

причитающейся мне согласно ___________________________________________

                              (указываются иные федеральные законы и

______________________________________________________________________

           нормативные правовые акты Российской Федерации,

______________________________________________________________________

    в соответствии с которыми заявитель имеет право на получение

______________________________________________________________________

   страховой суммы по обязательному государственному страхованию,

______________________________________________________________________

                и наименование страховой организации)

Ранее  страховую  сумму  по  указанному Закону (нормативному правовому

акту) не получал.

     Дата __________                     Подпись заявителя ___________

     Подпись ______________________________ заверяю.

             (инициалы, фамилия заявителя)

______________________________________________________________________

   (инициалы, фамилия начальника органа внутренних дел, командира

                           воинской части)

     Дата ____________                   Подпись _____________________

     М.П.

   (печать)