Исковое заявление пациента в суд общей юрисдикции о возмещении вреда, причиненного здоровью, и морального вреда в связи с необоснованным отказом в госпитализации медицинским учреждением

В ___________________ районный суд  1

Истец: _______________________________
(Ф.И.О. пациента)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
эл. почта: ___________________________

Представитель истца: _________________
(Ф.И.О.)
адрес: ______________________________,
телефон: _________, факс: ___________,
эл. почта: ___________________________

Ответчик: ____________________________
(наименование
медицинской организации)
адрес: ______________________________,
телефон: _________, факс: ___________,
эл. почта: ___________________________

Сумма иска: _______________ рублей  2

ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ  3  о возмещении вреда, причиненного здоровью, и морального вреда в связи с необоснованным отказом в госпитализации медицинским учреждением
"__"___________ ____ г. в связи с  4  _________________________________
(состояние, требующее срочного
медицинского вмешательства)
выездной бригадой скорой медицинской помощи N ________ станции N __________
истцу, полис медицинского страхования от "__"___________ ____ г. N _______,
выданный _______________________________________, с _____ часов _____ минут
по ______ часов _____ минут была оказана неотложная медицинская помощь  5 .
Вместе  с тем  истцу  требовалась  госпитализация,  что  подтверждается
______________________________________.
Бригада   скорой   помощи   для  передачи  пациента  и  соответствующей
медицинской  документации  дежурному  врачу (фельдшеру) стационара лечебно-
профилактического   учреждения   обратилась   к  ответчику   с  просьбой  о
госпитализации.
Дежурный работник (или: врач) - _______________________________________
(должность, Ф.И.О.)
отказал истцу в госпитализации по мотивам ________________________________,
что подтверждается _________________________________________________.
Таким отказом ответчика в госпитализации причинен вред здоровью истца, а именно ___________________________ на сумму _____ (__________) рублей, что подтверждается _________________________________.
В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой Программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются. Медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно.
Отказ в ее оказании не допускается. Медицинская помощь подлежит оказанию в установленном порядке, обязательном для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями.
По общим основаниям вред, причиненный личности гражданина, согласно ст. 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.
В соответствии с ч. 1 ст. 1085 Гражданского кодекса Российской Федерации при причинении гражданину увечья или ином повреждении его здоровья возмещению подлежит утраченный потерпевшим заработок (доход), который он имел либо определенно мог иметь, а также дополнительно понесенные расходы, вызванные повреждением здоровья, в том числе расходы на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии, если установлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и ухода и не имеет права на их бесплатное получение.
Кроме того, по вине ответчика истцу пришлось пережить ____________________________, что повлекло физические и нравственные страдания, чем ему был причинен моральный вред, который истец оценивает в сумму _____ (__________) рублей.
Согласно абз. 1 ст. 151 Гражданского кодекса Российской Федерации если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину другие нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда.
Требование (претензию) истца от "___"______________ ____ г. N _______ о
возмещении  вреда,  причиненного  здоровью,  и морального  вреда  в связи с
отказом в госпитализации в размере ________ (_____________) рублей ответчик
добровольно не удовлетворил, сославшись на ________________________________
(мотивы отказа)
(или: осталось без ответа), что подтверждается ____________________________
_________________________________.
На основании вышеизложенного и руководствуясь ст. ст. 151, 1064, 1085 Гражданского кодекса Российской Федерации, ст. 11 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", ст. ст. 131, 132 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, прошу:

взыскать с ответчика в пользу истца денежную компенсацию за вред, причиненный здоровью, в связи с необоснованным отказом в госпитализации в размере _____ (__________) рублей;
взыскать с ответчика в пользу истца денежную компенсацию морального вреда в размере _____ (_________) рублей.

Приложения:
1. Копия полиса медицинского страхования от "__"___________ ____ г. N _____.
2. Документы, подтверждающие оказание некачественной косметологической услуги.
3. Документы, подтверждающие причинение вреда здоровью.
4. Расчет суммы исковых требований.
5. Копия требования (претензии) истца от "__"___________ ____ г. N _____.
6. Доказательства отказа ответчика от удовлетворения требования (претензии) истца.
7. Копии искового заявления и приложенных к нему документов ответчику.
8. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины.
9. Доверенность представителя от "__"___________ ____ г. N _____ (если исковое заявление подписывается представителем истца).
10. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых истец основывает свои требования.

"__"___________ ____ г.

Истец (представитель):

_____________/____________________________/
(подпись)             (Ф.И.О.)


1 При цене иска, не превышающей пятидесяти тысяч рублей, в качестве суда первой инстанции спор рассматривает мировой судья (п. 5 ч. 1 ст. 23 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации), свыше пятидесяти тысяч рублей - в качестве суда первой инстанции спор рассматривает районный суд (ст. 24 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации).
2 Цена иска по искам о взыскании денежных средств, согласно п. 1 ч. 1 ст. 91 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, определяется исходя из взыскиваемой денежной суммы.
3 Государственная пошлина не уплачивается согласно пп. 3 п. 1 ст. 333.36 Налогового кодекса Российской Федерации по искам о возмещении вреда, причиненного увечьем или иным повреждением здоровья, а также смертью кормильца.
4 Виды медицинских услуг указаны в Номенклатуре, утвержденной Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 27.12.2011 N 1664н.
5 Порядок оказания скорой медицинской помощи утвержден Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 01.11.2004 N 179.