Исковое заявление пациента в суд общей юрисдикции о возмещении вреда, причиненного здоровью, и морального вреда в связи с оказанием некачественной стоматологической помощи медицинским учреждением

В ___________________ районный суд  1

Истец: _______________________________
(наименование
медицинского учреждения)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
эл. почта: ___________________________

Представитель истца: _________________
(Ф.И.О.)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
эл. почта: ___________________________

Ответчик: ____________________________
(Ф.И.О. пациента)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
эл. почта: ___________________________

Сумма иска: _______________ рублей  2

Исковое заявление  3  о возмещении вреда, причиненного здоровью, и морального вреда в связи с оказанием некачественной стоматологической помощи
"__"___________ ____ г. при оказании истцу ответчиком в связи с _________________________ следующей стоматологической помощи: _________________________ здоровью истца был причинен вред в форме _________________________, что подтверждается _________________________.
В результате проведенной "___"___________ ____ г. _____________________
(наименование
____________________________ экспертизы было установлено, что вред здоровью
экспертного учреждения)
истца   был   причинен   вследствие   оказания   ответчиком  некачественной
стоматологической помощи, что подтверждается _____________________________.
Вариант:
Экспертиза качества стоматологической помощи не проводилась.

Согласно п. 1 ст. 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации вред, причиненный личности или имуществу гражданина, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.
Согласно п. 1 ст. 1085 Гражданского кодекса Российской Федерации при причинении гражданину увечья или ином повреждении его здоровья возмещению подлежит утраченный потерпевшим заработок (доход), который он имел либо определенно мог иметь, а также дополнительно понесенные расходы, вызванные повреждением здоровья, в том числе расходы на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии, если установлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и ухода и не имеет права на их бесплатное получение.
Стоимость оказанных истцу _____________________________________________
(наименование медицинского учреждения)
медицинских услуг и медикаментов составила _______ (______________) рублей,
что подтверждается _______________________________________________________.
Размер утраченного истцом заработка (дохода) составил _____ (__________) рублей, что подтверждается _________________________.
Размер причиненного ответчиком морального вреда в форме _________________________, что подтверждается _________________________, оценивается истцом в сумме _____ (__________) рублей.
Общая сумма причиненного вреда составляет _____ (__________) рублей.
Вариант для платных медицинских услуг:
Согласно п. 1 ст. 14 Закона Российской Федерации от 07.02.1992 N 2300-1 "О защите прав потребителей" вред, причиненный жизни, здоровью или имуществу потребителя вследствие недостатков услуги, подлежит возмещению в полном объеме.
Согласно п. 2 ст. 14 Закона Российской Федерации от 07.02.1992 N 2300-1 "О защите прав потребителей" право требовать возмещения вреда, причиненного вследствие недостатков услуги, признается за любым потерпевшим независимо от того, состоял он в договорных отношениях с исполнителем или нет.
Согласно ст. 15 Закона Российской Федерации от 07.02.1992 N 2300-1 "О защите прав потребителей" моральный вред, причиненный потребителю вследствие нарушения исполнителем прав потребителя, предусмотренных законами и правовыми актами Российской Федерации, регулирующими отношения в области защиты прав потребителей, подлежит компенсации причинителем вреда при наличии его вины. Размер компенсации морального вреда определяется судом и не зависит от размера возмещения имущественного вреда.
Компенсация морального вреда осуществляется независимо от возмещения имущественного вреда и понесенных потребителем убытков.

Согласно ст. 151 Гражданского кодекса Российской Федерации, если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину другие нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда.
При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями лица, которому причинен вред.
Требование истца от "___"_____________ _____ г. N ________ о возмещении
причиненного вреда в виде _______________________________________ в размере
____ (_________) рублей ответчик добровольно не удовлетворил, сославшись на
_______________________________________________ (или: осталось без ответа),
(мотивы отказа)
что подтверждается _______________________________________________________.
На основании вышеизложенного и руководствуясь ст. ст. 151, 721, ч. 2 ст. 779, ст. 783, п. 1 ст. 1064, п. 1 ст. 1085 Гражданского кодекса Российской Федерации (вариант дополнительно ст. ст. 14, 15 Закона Российской Федерации от 07.02.1992 N 2300-1 "О защите прав потребителей"), ст. ст. 131 - 132 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, прошу:

обязать ответчика возместить причиненный здоровью истца вред в форме _________________________ в размере _____ (__________) рублей и моральный вред в размере _____ (__________) рублей в связи с оказанием некачественной стоматологической помощи.

Приложения:
1. Документы, подтверждающие причинение вреда и его размер.
2. Документы, подтверждающие оказание некачественной стоматологической помощи.
3. Документы, подтверждающие стоимость оказанных медицинских услуг и медикаментов.
4. Документы, подтверждающие размер утраченного заработка.
5. Документы, подтверждающие причинение морального вреда.
6. Копия требования истца от "__"___________ ____ г. N _____.
7. Доказательства отказа ответчика от удовлетворения требования истца.
8. Копии искового заявления и приложенных к нему документов ответчику.
9. Расчет суммы иска.
10. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины.
11. Доверенность представителя от "__"___________ ____ г. N _____ (если исковое заявление подписывается представителем истца).
12. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых истец основывает свои требования.

"__"___________ ____ г.

Истец (представитель):
______________________
(подпись)


1 При цене иска, не превышающей пятидесяти тысяч рублей, в качестве суда первой инстанции спор рассматривает мировой судья (пп. 5 п. 1 ст. 23 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации), свыше пятидесяти тысяч рублей - в качестве суда первой инстанции спор рассматривает районный суд (ст. 24 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации).
2 Цена иска по искам о взыскании денежных средств, согласно пп. 1 п. 1 ст. 91 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, определяется исходя из взыскиваемой денежной суммы.
3 Согласно пп. 3 п. 1 ст. 333.36 Налогового кодекса Российской Федерации по искам о возмещении вреда, причиненного увечьем или иным повреждением здоровья, государственная пошлина не уплачивается.