Исковое заявление пациента в суд общей юрисдикции о возмещении вреда, причиненного здоровью, и морального вреда в связи с отказом в обслуживании в медицинском учреждении по причине отсутствия регистрации по месту жительства (пребывания)

В ___________________ районный суд  1

Истец: _______________________________
(Ф.И.О. пациента)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
эл. почта: ___________________________

Представитель истца: _________________
(данные с учетом ст. 48
Гражданского процессуального кодекса
Российской Федерации)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
эл. почта: ___________________________

Ответчик: ____________________________
(наименование медицинской
организации)
адрес: ______________________________,
телефон: ___________, факс: _________,
эл. почта: ___________________________

Сумма иска: _______________ рублей  2

Исковое заявление  3  о возмещении вреда, причиненного здоровью, и морального вреда в связи с отказом в обслуживании в медицинском учреждении по причине отсутствия регистрации по месту жительства (пребывания)
"___"__________ ____ г. истец обратился к ответчику за оказанием медицинской помощи в связи с _________________________.
Вместе с тем ответчик в лице __________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
отказал истцу  в обслуживании  по причине отсутствия у истца регистрации по
месту  жительства (пребывания).
В результате такого отказа ответчика в обслуживании истцу причинен вред здоровью в виде _________________________, что подтверждается _________________________.
Размер вреда, причиненного здоровью истца, составляет _____ (__________) рублей, что подтверждается _________________________.
В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.
Медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается.
За нарушение указанных требований медицинские организации и медицинские работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.
По общим основаниям вред, причиненный личности гражданина, согласно ст. 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.
В соответствии с ч. 1 ст. 1085 Гражданского кодекса Российской Федерации при причинении гражданину увечья или ином повреждении его здоровья возмещению подлежит утраченный потерпевшим заработок (доход), который он имел либо определенно мог иметь, а также дополнительно понесенные расходы, вызванные повреждением здоровья, в том числе расходы на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии, если установлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и ухода и не имеет права на их бесплатное получение.
Кроме того, по вине ответчика истцу пришлось пережить _________________________, что повлекло физические и нравственные страдания, чем ему был причинен моральный вред, который истец оценивает в сумму _____ (__________) рублей.
Требование (претензию) истца от "___"_____________ ____ г. N ________ о
возмещении вреда, причиненного здоровью, в размере _____ (_________) рублей
и морального вреда в размере _____ (__________) рублей ответчик добровольно
не удовлетворил, сославшись на _____________________________ (или: осталось
(мотивы отказа)
без ответа), что подтверждается __________________________________________.
На основании вышеизложенного и руководствуясь п. 1 ст. 1064, п. 1 ст. 1085 Гражданского кодекса Российской Федерации, ст. 11 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", ст. ст. 131, 132 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, прошу:

взыскать с ответчика в пользу истца денежную компенсацию за вред, причиненный здоровью, в связи с отказом истцу в обслуживании в медицинском учреждении по причине отсутствия регистрации по месту жительства (пребывания), в размере _____ (__________) рублей;
взыскать с ответчика в пользу истца денежную компенсацию морального вреда в размере _____ (__________) рублей.

Приложения:
1. Документы, подтверждающие причинение вреда здоровью и его размер.
2. Документы, подтверждающие отказ в обслуживании в медицинском учреждении по причине отсутствия регистрации по месту жительства (пребывания).
3. Расчет суммы исковых требований.
4. Копия требования (претензии) истца от "___"__________ ____ г. N _____.
5. Доказательства отказа ответчика от удовлетворения требования (претензии) истца.
6. Копии искового заявления и приложенных к нему документов ответчику.
7. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины.
8. Доверенность представителя от "___"__________ ____ г. N _____ (если исковое заявление подписывается представителем истца).
9. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых истец основывает свои требования.

"__"___________ ____ г.

Истец (представитель)
_____________/____________________________/
(подпись)             (Ф.И.О.)


1 При цене иска, не превышающей пятидесяти тысяч рублей, в качестве суда первой инстанции спор рассматривает мировой судья (п. 5 ч. 1 ст. 23 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации), свыше пятидесяти тысяч рублей - в качестве суда первой инстанции спор рассматривает районный суд (ст. 24 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации).
2 Цена иска по искам о взыскании денежных средств, согласно п. 1 ч. 1 ст. 91 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, определяется исходя из взыскиваемой денежной суммы.
3 Государственная пошлина не уплачивается согласно пп. 3 п. 1 ст. 333.36 Налогового кодекса Российской Федерации по искам о возмещении вреда, причиненного увечьем или иным повреждением здоровья, а также смертью кормильца.