Заявление застрахованного в учреждение медико-социальной экспертизы о досрочном проведении освидетельствования

__________________________________ (наименование учреждения медико-социальной экспертизы) адрес: ___________________________
от _______________________________ (Ф.И.О. застрахованного) адрес: __________________________, телефон: ________, факс: ________, адрес эл. почты: _________________

Заявление в учреждение медико-социальной экспертизы о досрочном проведении освидетельствования
_______________________________________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения, адрес застрахованного)

является  застрахованным  лицом  в  соответствии  с Федеральным  законом от
24.07.1998  N 125-ФЗ  "Об обязательном социальном страховании от несчастных
случаев  на  производстве  и профессиональных  заболеваний".  Страхователем
является ______________________________________________, что подтверждается
(наименование или Ф.И.О. страхователя)
_______________________________________________________.
В связи с ____________________________________________________________,
(причина досрочного освидетельствования)
руководствуясь  п. 1 ст. 13  Федерального закона от 24.07.1998 N 125-ФЗ "Об
обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и
профессиональных   заболеваний",   п.  3,   п.  24   (п.  25   или   п. 72)
Административного  регламента  по предоставлению  государственной услуги по
проведению    медико-социальной    экспертизы,    утвержденного    Приказом
Минздравсоцразвития  РФ  от 11.04.2011  N 295н,  просьба  досрочно провести
медико-социальную экспертизу.
На передачу и обработку персональных данных в учреждениях медико-социальной экспертизы согласен (или: не согласен).

Приложения:
1. Копия паспорта гражданина РФ (или паспорт иностранного гражданина, или иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина, лица без гражданства в Российской Федерации - соответственно для иностранных граждан, лиц без гражданства).
2. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя гражданина.
3. Документы и материалы, подтверждающие необходимость досрочного освидетельствования.
4. Копия приглашения на освидетельствование от "__"___________ ____ г. N _____.

"__"___________ ____ г.

Застрахованное лицо (или представитель)

_______________________
(подпись)