zayavlenie-na-vydachu-napravleniya
Приложение N 1
к Приказу ФМС России
от 30 июня 2008 г. N 174
Образец
Начальнику __________________
_____________________________
_____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
на выдачу направления на приобретение проездных документов
1. Я, ________________________________________________________________,
дата рождения ____________________________________________________________,
место рождения ___________________________________________________________,
гражданство ______________________________________________________________,
документ, удостоверяющий личность: ________________________________________
(указать свидетельство о рассмотрении
___________________________________________________________________________
ходатайства о признании беженцем на территории Российской Федерации
___________________________________________________________________________
по существу либо удостоверение беженца, серию, номер, дату выдачи,
кем выдано)
временно пребывающий по адресу: ___________________________________________
__________________________________________________________________________,
прошу оказать содействие в обеспечении проезда и провоза багажа мне и
членам моей семьи (ненужное зачеркнуть) до ________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(пункт назначения, направление следования)
N
п/п
|
Фамилия, имя, отчество
члена семьи
|
Дата
рождения
|
Степень
родства
|
Документ,
удостоверяющий
личность
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. В пункте назначения будем пребывать по адресу: _____________________
___________________________________________________________________________
Основанием для пребывания по данному адресу является (указать:
направление ФМС России в ЦВР или в помещение из фонда жилья для временного
поселения, договор найма (поднайма) или письменное согласие лиц,
предоставивших жилье) _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(серия, номер документа, когда и кем выдан)
3. Мне известно, что за сообщение умышленно ложных сведений или
предъявление заведомо фальшивых документов, послуживших основанием для
принятия решения о предоставлении мне (моей семье) бесплатных проездных
документов, я несу ответственность в соответствии с законодательством
Российской Федерации.
"__" ________________ г. ____________________________
(подпись заявителя)
Оборотная сторона заявления
РЕШЕНИЕ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ОРГАНА ФМС РОССИИ
ПО ДАННОМУ ЗАЯВЛЕНИЮ
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
На основании данного заявления выдано направление в транспортную
организацию на приобретение проездных документов по безналичному расчету на
_________ человек N ____ от "__" _________ г.
"__" ________________ г. __________________________
__________________________
(должность сотрудника,
фамилия, инициалы,
подпись)
Направление в транспортную организацию на приобретение проездных
документов по безналичному расчету на ____ человек получил(а).
"__" ________________ г. ____________________________
(подпись заявителя)