Заявление на выдачу направления на медико-социальную экспертизу

Приложение N 2 к Административному регламенту предоставления муниципальной услуги "Выдача направлений гражданам на прохождение медико-социальной экспертизы"
Председателю врачебной комиссии
МБУЗ "Волоколамская ЦРБ"
___________________________________________
от: _______________________________________,
(указать фамилию, имя, отчество
заявителя, его законного представителя)
проживающего: ______________________________
(указать адрес места жительства,
пребывания)
Адрес электронной почты: ___________________
Контактный телефон: ________________________
СНИЛС: _____________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать направление на медико-социальную экспертизу __________________
(указать Ф.И.О.
освидетельствуемого лица)
с целью:
определения инвалидности
определения степени утраты профессиональной трудоспособности
установления причины смерти инвалида
разработки   индивидуальной   программы   реабилитации  инвалида  (ребенка-
инвалида)
разработки  программы  реабилитации  пострадавшего от несчастного случая на
производстве или профессионального заболевания
изменение причины инвалидности
в других целях (указать каких):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать и представить документ, подтверждающий полномочия
законного представителя гражданина)
Приглашение    на    освидетельствование    прошу    направить:  письменно,
по электронной почте (нужное отметить)

"__" _____________ 201_ г.   ______________________________________________
(подпись заявителя)                (подпись законного представителя)



Источник - Постановление главы Волоколамского муниципального района МО от 07.06.2012 № 1834