blanki-zdravoohranenie-Napravlenie_na_opredelenie_lekarstvennoj_rezistentnosti_VICh_issledovanie_po_rezistentnosti_k_antire
Направление на определение лекарственной резистентности ВИЧ (исследование по резистентности к антиретровирусным препаратам)
________________________________________________________________________________
Приложение N 2 к Методическим рекомендациям о проведении надзора за циркуляцией генетических вариантов вируса иммунодефицита человека, включая циркуляцию штаммов, резистентных к антиретровирусным препаратам
Федеральный научно-методический центр Роспотребнадзора
по профилактике и борьбе со СПИДом, 105275, Москва,
8-ая ул. Соколиной горы, 15, корп. 2. Тел. (495) 366-05-18
__________________________________________________________________
НАПРАВЛЕНИЕ НА ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННОЙ РЕЗИСТЕНТНОСТИ ВИЧ
Исследование по резистентности к антиретровирусным
препаратам _________________
Дата забора крови: "___" ____________ 200_ г. Код участника ____________________
--- ---
Фамилия <*>: _____________________ Имя: _______________ Отчество: _________________ Пол: ¦ ¦ M ¦ ¦ Ж
--- ---
Дата рождения: _____________________ Место проживания (регион, город): __________________________________
--- ---
Дата 1-го ВИЧ+ иммуноблота: ______________ Результаты предыдущего обследования на ВИЧ ¦ ¦ ВИЧ- ¦ ¦ ВИЧ+/-
--- ---
Дата предыдущего обследования ____________, вид проведенного исследования _______________________________
Стадия ВИЧ-инфекции: __________ Содержание CD4+ Т-кл.: ____________ кл/мкл Дата исследования ____________
Вирусная нагрузка ВИЧ, _______ копий/мл Дата исследования _______________
Код обследования на ВИЧ _________ Код заражения ВИЧ _________ Год, месяц инфицирования ВИЧ ______________
--- --- --- ---
Получал ли АРВ-препараты ¦ ¦Да ¦ ¦Нет Наличие беременности ¦ ¦Да ¦ ¦Нет Срок недель ____________
--- --- --- ---
Если беременность сохраняется, ожидаемая дата родов ________ Если беременность прерывается, дата ________
Направляющая организация: _______________________________ Тел.: _________________ Факс: _________________
: ____________________ Ф.И.О. лечащего врача: ____________________________ Подпись: ________________
--------------------------------
<*> Фамилия, имя, отчество указывается только по желанию пациента, в этом случае в дальнейшем будет возможно учесть результаты этого исследования при выборе тактики лечения.
Федеральный научно-методический центр Роспотребнадзора
по профилактике и борьбе со СПИДом, 105275, Москва,
8-ая ул. Соколиной горы, 15, корп. 2. Тел. (495) 366-05-18
__________________________________________________________________
НАПРАВЛЕНИЕ НА ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННОЙ РЕЗИСТЕНТНОСТИ ВИЧ
Исследование по резистентности к антиретровирусным
препаратам _________________
Дата забора крови: "___" ____________ 200_ г. Код участника ___________________
--- ---
Фамилия <*>: _____________________ Имя: _______________ Отчество: _________________ Пол: ¦ ¦ М ¦ ¦ Ж
--- ---
Дата рождения: _____________________ Место проживания (регион, город): __________________________________
--- ---
Дата 1-го ВИЧ+ иммуноблота:_______________ Результаты предыдущего обследования на ВИЧ ¦ ¦ ВИЧ- ¦ ¦ ВИЧ+/-
--- ---
Дата предыдущего обследования ____________, вид проведенного исследования _______________________________
Стадия ВИЧ-инфекции: __________ Содержание CD4+ Т-кл.: ____________ кл/мкл Дата исследования ____________
Вирусная нагрузка ВИЧ, _______ копий/мл Дата исследования _______________
Код обследования на ВИЧ _________ Код заражения ВИЧ _________ Год, месяц инфицирования ВИЧ ______________
--- --- --- ---
Получал ли АРВ-препараты ¦ ¦Да ¦ ¦Нет Наличие беременности ¦ ¦Да ¦ ¦Нет Срок недель ____________
--- --- --- ---
Если беременность сохраняется, ожидаемая дата родов ________ Если беременность прерывается, дата ________
Направляющая организация: _______________________________ Тел.: _________________ Факс: _________________
: ____________________ Ф.И.О. лечащего врача: ____________________________ Подпись: ________________
--------------------------------
<*> Фамилия, имя, отчество указывается только по желанию пациента, в этом случае в дальнейшем будет возможно учесть результаты этого исследования при выборе тактики лечения.