Направление на обследование донора по месту жительства. Форма № 400/у-П

Утверждена

Приказом ФМБА России

от 24 июня 2008 г. N 218

                                                              Форма 400/у-П

                  дата     название учреждения     время

                                НАПРАВЛЕНИЕ

    Донор Фамилия Имя Отчество (рег. номер)

    Домашний адрес

    Направляется  на  обследование  для  получения  справки  о  контакте  с

инфекционными больными,  о перенесенных заболеваниях, операциях с указанием

их дат,  согласно  имеющейся  медицинской  документации.  Заключение просим

изложить на обороте данного направления.

    дата                                               Врач, медрегистратор

    Справки от терапевта и эпидемиолога  представляются  перед каждой дачей

крови.  Срок их  действия 7 дней со дня выдачи.  Результаты  флюорографии и

анализа мочи,  справка от гинеколога  представляются не реже  одного раза в

год.

___________________________________________________________________________

Обратная сторона