Направление на определение лекарственной резистентности вич. вариант 3

Приложение 1 к МР 3.1.5.0075/1-13. 3.1.5

НАПРАВЛЕНИЕ НА ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННОЙ РЕЗИСТЕНТНОСТИ ВИЧ
Исследование по первичной резистентности к антиретровирусным
препаратам в регионах Российской Федерации

Дата забора крови: "__" _______ 20__ г.            Код участника: _________
---   ---
Фамилия  1 : ________ Имя: __________ Отчество: __________ Пол: ¦ ¦ М ¦ ¦ Ж
---   ---
Дата рождения: ____________ Место проживания (регион, город): _____________
Дата 1-го ВИЧ+ иммуноблота: _______
---      ---
Результаты предыдущего обследования на ВИЧ: ¦ ¦ ВИЧ- ¦ ¦ ВИЧ+/-
---      ---
Дата предыдущего обследования: _____, вид проведенного исследования: ______
Стадия ВИЧ-инфекции: ____________ Содержание CD4+ Т-кл.: ___________ кл/мкл
Дата исследования: ______________
Вирусная нагрузка ВИЧ: ___ копий/мл Дата исследования: _____________
Код обследования на ВИЧ: ______________ Код заражения ВИЧ: _________
Год, месяц инфицирования ВИЧ: _____________
---    ---
Получал   ли   АРВ-препараты:   ¦ ¦Да  ¦ ¦  Нет.   Наличие    беременности:
---    ---
---    ---
¦ ¦ Да ¦ ¦ Нет Срок: недель ____
---    ---
Если беременность сохраняется, ожидаемая дата родов: ______________________
Если беременность прерывается, дата: ________________
Направляющая организация: ___________ Тел.: ____________ Факс: ____________
Email: _________ Ф.И.О. лечащего врача: ______________ Подпись: ___________


1 Фамилия, имя, отчество указывается только по желанию пациента; в этом случае в дальнейшем будет возможно учесть результаты этого исследования при выборе тактики лечения.

Код обследования на ВИЧ
108 - доноры (крови, биологических жидкостей, органов и тканей).
115 - медицинский персонал, работающий с больными ВИЧ-инфекцией или инфицированным материалом.
102 - больные наркоманией.
103 - гомо- и бисексуалисты.
104 - больные заболеваниями, передающимися половым путем.
112 - лица, находившиеся в местах лишения свободы.
113 - обследованные по клиническим показаниям.
109 - беременные (доноры плацентарной и абортной крови).
118 - прочие.
120 - обследованные при эпидемиологическом расследовании.
200 - иностранные граждане.

Коды причин заражения ВИЧ
100 - гомосексуальная связь с гомо/бисексуальным партнером, не употребляющим наркотики.
101 - гомосексуальная связь с наркопотребителем.
104 - гетеросексуальная связь с бисексуальным партнером, не употребляющим наркотики.
105 - гетеросексуальная связь с гетеросексуальным партнером, не употребляющим наркотики.
106 - гетеросексуальная связь с инъекционным потребителем наркотиков.
108 - наркотический контакт с инфицированным ВИЧ партнером.
107 - бытовой парентеральный контакт с ВИЧ-инфицированным.
109 - переливание крови/пересадка органов от инфицированного ВИЧ донора.
110 - пребывание в нозокомиальном очаге.
111 - заражение детей от матерей во время беременности и родов.
112 - заражение детей от матерей при грудном вскармливании.
113 - заражение матерей от детей при грудном вскармливании.
114 - другая причина, указать.



Источник - Методические рекомендации Роспотребнадзора от 20.08.2013 № МР 3.1.5.0075/1-13. 3.1.5