Направление на освидетельствование полученной травмы
НАПРАВЛЕНИЕ
Страховая организация ____________________________
"___"________ ____ г. (наименование лечебного
N _________________ ____________________________
учреждения и его адрес)
Страховая организация просит освидетельствовать гр. ___________________
________________________________________________ _____ года рождения и дать
(фамилия, имя, отчество)
письменное заключение о степени тяжести травмы, полученной "__"_____ ___ г.
при ______________________________________________________________________,
(указать обстоятельства получения травмы)
для определения размера страховой выплаты по договору страхования от
"__"__________ ____ г. N ___________.
Руководитель страховой организации ___________________________
(подпись)
Источник - ЗАО "Юринформ В"