33425
Приложение N 1
к приказу МВД России
от 23.08.2017 N 661
ФОРМА
заявления вынужденного переселенца о принятии на учет нуждающихся в жилых помещениях фонда для временного поселения вынужденных переселенцев
Руководителю (начальнику)
|
|
(наименование территориального органа МВД России на региональном уровне)
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять меня
|
|
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
|
и мою семью в составе человек на учет нуждающихся в жилом помещении фонда для временного поселения вынужденных переселенцев.
1. Состав семьи:
Фамилия, имя, отчество
(при наличии)
|
Дата рождения
|
Степень родства1
|
Удостоверение личности/
свидетельство о рождении2 (серия, номер, кем и когда выдано)
|
Удостоверение вынужденного переселенца (номер, кем и когда выдано)
|
|
|
|
|
|
2. Сведения о месте жительства (пребывания) семьи на момент подачи заявления:
адрес:
|
|
краткая характеристика занимаемого помещения:
|
|
|
(отдельная квартира, комната, размер общей и жилой площади)
|
наличие регистрации:
|
|
условия проживания:
|
|
|
(по договору найма, поднайма и прочее)
|
кем предоставлено жилое помещение:
|
|
|
(родственниками, знакомыми,
|
|
иными лицами или организациями)
|
3. Сведения о наличии у одного или нескольких членов семьи жилого помещения на праве собственности либо жилого помещения, занимаемого по договору социального
найма (фамилия, инициалы собственника, краткая характеристика и адрес)
|
|
|
Подписи заявителя и совершеннолетних членов семьи, указанных в заявлении
|
|
|
|
Заполняется должностным лицом территориального органа МВД России на региональном уровне.
Дата приема заявления и прилагаемых к нему документов1
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
Перечень документов, представленных заявителем:
|
|
|
|
Должностное лицо, принявшее заявление
|
|
|
(подпись, фамилия, инициалы, наименование должности)
|
Решение территориального органа МВД России на региональном уровне:
|
(о принятии на учет (отказе в принятии на учет), дата и N решения)
|
Руководитель (начальник)
|
|
|
|
|
|
(наименование территориального органа МВД России на региональном уровне)
|
|
(фамилия, инициалы, подпись)
|
1 Степень родства указывается по отношению к лицу, подающему заявление.
22 Для несовершеннолетних детей.
11 Перечень документов предусмотрен пунктом 3 постановления Правительства Российской Федерации от 15 ноября 2016 г. N 1194 "О предоставлении вынужденным переселенцам и членам их семей жилых помещений фонда для временного поселения вынужденных переселенцев".