Направление в вирусологическую лабораторию регионального центра на исследование сыворотки крови
Приложение 3 к Методическим указаниям Роспотребнадзора от 25.04.2008 N МУ 3.1.2.2356-08
Направление в вирусологическую лабораторию
регионального центра на исследование сыворотки крови
(форма прилагается к каждой сыворотке крови, взятой
у больного краснухой, источника инфекции для беременной
женщины; у беременной женщины, имевшей контакт с больным
краснухой; беременной женщины, заболевшей краснухой,
больного СВК/ВКИ; абортного и другого материала,
направляемого на исследование)
I. Больной краснухой, источник инфекции
Учреждение, отправившее материал: п-ка N б-ца N
Ф.И.О. больного _______________________________________________________
Дата 1 рождения __________________
Адрес _________________________________________________________________
(регистрация по месту выявления)
Дата заболевания _________ Дата появления сыпи ___________
Предварительный диагноз: ______________________________________________
Дата взятия сыворотки _________________
-¬ -¬ -¬ -¬
Кратность обследования ______ L- L- L- L-
Дата доставки в лабораторию ____________ Дата исследования ____________
-¬ -¬
Результат: IgM положительный L- IgG положительный L-
-¬ -¬
отрицательный L- отрицательный L-
Дата передачи результатов исследования _________________
II. Беременная женщина, общавшаяся с больным краснухой/заболевшая
краснухой
Учреждение, отправившее материал: п-ка N б-ца N
Ф.И.О. ________________________________________________________________
Дата 1 рождения __________________
Адрес _________________________________________________________________
(регистрация по месту выявления)
Дата и место общения с больным краснухой ______________________________
Продолжительность общения ______________
Срок беременности ___________ Дата родов _____________
Дата заболевания ___________ Дата появления сыпи __________
Предварительный диагноз: ______________________________________________
Дата взятия сыворотки ____________________
-¬ -¬ -¬ -¬
Кратность обследования L- L- L- L-
Дата доставки в лабораторию ____________ Дата исследования ____________
-¬ -¬
Результат: IgM положительный L- IgG положительный L-
-¬ -¬
отрицательный L- отрицательный L-
Дата передачи результатов исследования _________________
III. Больной СВК/ВКИ
Учреждение, отправившее материал: п-ка N б-ца N р/д
Ф.И.О. больного _______________________________________________________
Дата 1 рождения __________________
Адрес _________________________________________________________________
(регистрация по месту выявления)
Дата заболевания _________ Предварительный диагноз: ___________________
Дата взятия сыворотки _________________
-¬ -¬ -¬ -¬
Кратность обследования L- L- L- L-
Дата доставки в лабораторию ____________ Дата исследования ____________
-¬ -¬
Результат: IgM положительный L- IgG положительный L-
-¬ -¬
отрицательный L- отрицательный L-
Дата передачи результатов исследования _________________
IV. Другой клинический образец (абортный, трупный)
Учреждение, отправившее материал: п-ка N б-ца N р/д
Ф.И.О. женщины _______________________________________ Возраст ________
Адрес _________________________________________________________________
(регистрация по месту выявления)
Срок беременности ___________
Дата общения с больным краснухой ___________
Место общения ______________________ Длительность общения _____________
Дата заболевания _______________ Дата появления сыпи _____________
-¬ -¬
Диагноз краснухи подтвержден лабораторно да L- нет L- Дата
Дата взятия клинического образца ________________
Дата доставки в лабораторию ___________ Дата исследования
-¬ -¬
Результат: IgM положительный L- IgG положительный L-
-¬ -¬
отрицательный L- отрицательный L-
Дата передачи результатов исследования _________________
Подпись врача вирусолога ______________________ Дата _______________
--------------------------------
1 Указать число, месяц, год.
Источник - Методические указания Роспотребнадзора от 25.04.2008 № МУ 3.1.2.2356-08