Направление в вирусологическую лабораторию регионального центра эпидемиологического надзора за корью и краснухой (форма прилагается к каждому образцу сыворотки крови, взятой у больного корью, краснухой или подозрительного на эти инфекции, от лиц с экзантемой и лихорадкой)

Приложение N 2 к Приказу Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по городу Москве от 22 марта 2010 г. N 35

НАПРАВЛЕНИЕ
В ВИРУСОЛОГИЧЕСКУЮ ЛАБОРАТОРИЮ РЕГИОНАЛЬНОГО ЦЕНТРА
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА ЗА КОРЬЮ И КРАСНУХОЙ  1

(форма прилагается к каждому образцу сыворотки крови, взятой
у больного корью, краснухой или подозрительного
на эти инфекции, от лиц с экзантемой и лихорадкой)  2

A. (заполняется учреждением, отправляющим материал): п-ка N          б-ца N
Ф.И.О. больного _____________________ Дата рождения  3  ___________________
Область ______________________________ Район ______________________________
Адрес _______________________________________________________
регистрация по месту выявления
Коревой анамнез: дата вакцинации _____________ дата ревакцинации __________
Болел ли корью ранее (дата) __________________ не привит/анамнез неизвестен
(подчеркнуть)
Краснушный анамнез: дата вакцинации ____________ дата ревакцинации ________
Болел ли краснухой ранее (дата) ______________ не привит/анамнез неизвестен
(подчеркнуть)
Дата заболевания ____________________ Дата появления сыпи _________________
Предварительный диагноз: __________________________________________________
Дата взятия крови ______________________________
B. (заполняется в лаборатории регионального центра)
Дата поступления сыворотки крови в лабораторию
Дата направления сыворотки  в  лабораторию  Регионального  центра  (указать
адрес) ________________________

Сыворотка отправлена ___________________       Ф.И.О., должность __________
тел. _____________________          факс __________________________________
C. (заполняется в лаборатории регионального центра вирусологом)
Дата поступления сыворотки _________________
---
Состояние материала (нужное подчеркнуть): удовлетворительное  4    ¦ ¦
---                                           ---
неудовлетворительное ¦ ¦
---
Дата исследования сыворотки _________________________
Результаты лабораторного исследования на корь (в ИФА):
---
IgM  5  положительный ¦ ¦                     IgG ____________ (МЕ/мл)
---
---
отрицательный ¦ ¦
---
---
сомнительный ¦ ¦
---
Дата передачи результатов исследования в ЛПУ ______________________________
Подпись врача-вирусолога __________________


1 Вирусологическая лаборатория регионального центра расположена по адресу: Москва, Графский переулок, 4/9, м. "Алексеевская", тел. 687-36-16.
2 Направление на лабораторное обследование оформляется без присвоения эпидномера, но с указанием "экзантемное заболевание" ("ЭЗ") на всех больных с экзантемными заболеваниями (кроме кори и краснухи).
3 Дата - указать число, месяц, год.
4 Состояние сыворотки считается удовлетворительным, если она светло-желтого цвета, прозрачная, без выраженного гемолиза, доставлена в количестве не менее 0,5 мл в контейнере (пакете, коробке) с хладоэлементами.
5 В сомнительных случаях сыворотки исследовать на наличие противокоревых IgG антител.



Источник - Приказ Управления Роспотребнадзора по г. Москве от 22.03.2010 № 35