Направление в лабораторию центра госсанэпиднадзора с функциями контроля за корью

Приложение 3 к Приказу Центра госсанэпиднадзора в г. Москве от 30 мая 2003 г. No. 111

НАПРАВЛЕНИЕ В ЛАБОРАТОРИЮ ЦЕНТРА ГОССАНЭПИДНАДЗОРА С ФУНКЦИЯМИ КОНТРОЛЯ ЗА КОРЬЮ (утверждено приказом Минздрава России от 21.03.2003 No. 117) (форма прилагается к каждому образцу сыворотки крови, взятой у больного корью или подозрительного на эту инфекцию и направляемой на исследование)
A. (заполняется      учреждением,      отправляющим      материал:
поликлиника No. _______________, больница No. ___________________)
Ф.И.О. больного ________________ Эпидномер случая кори ___________
Дата  1  рождения ________________________________________________
Область _______________________ Район ____________________________
Адрес ____________________________________________________________
(регистрация по месту выявления)
Коревой анамнез: дата вакцинации _______, дата ревакцинации ______
Болел ли корью ранее (дата) ___, непривит/неизвестен (подчеркнуть)
Дата заболевания ______________ Дата появления сыпи ______________
Предварительный диагноз: _________________________________________
Дата взятия крови ________________________________________________
Сыворотка
отправлена _______ (дата) ________ Ф.И.О. (должность), ______ тел.
Факс _____________________________________________________________

B. (заполняется в лаборатории ЦГСЭН в субъекте РФ) - для г. Москвы
не заполняется
Дата поступления сыворотки крови в лабораторию ___________________
Дата  направления  сыворотки  в  лабораторию  регионального центра
(указать адрес)

C. (заполняется в  лаборатории регионального центра вирусологом.
Копия  направляется в ЦГСЭН административного округа, направивший
материал)
Дата поступления сыворотки _______________________________________
Состояние  материала (нужное подчеркнуть): удовлетворительное  2
неудовлетворительное
Дата исследования сыворотки ______________________________________
Результаты    лабораторного    исследования   на   корь   (в ИФА):
IgM  3    положительный              IgG _________________ (МЕ/мл)
отрицательный
Дата  передачи  результатов исследования в ЦГСЭН административного
округа ___________________________________________________________
Подпись врача-вирусолога _________________________________________

-----------------------------------
1  Дата - указать число, месяц, год.
2   Состояние сыворотки считается удовлетворительным, если она светло-желтого цвета, прозрачная, без выраженного гемолиза, доставлена в количестве не менее 0,5 мл в контейнере (пакете, коробке) с хладоэлементами.
3    В случае выявления в сыворотке больного противокоревых IgM антител исследование на IgG антитела не проводится.



Источник - Приказ ЦГСЭН в г. Москве от 30.05.2003 № 111