Направление в вирусологическую лабораторию регионального центра эпидемиологического надзора за корью и краснухой (форма прилагается к каждой сыворотке крови, взятой у беременной женщины, имевшей контакт с больным краснухой; беременной женщины, заболевшей краснухой; больного СВК/ВКИ; абортного и другого материала, направляемого на исследование)
Приложение N 3 к Приказу Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по городу Москве от 22 марта 2010 г. N 35
НАПРАВЛЕНИЕ
В ВИРУСОЛОГИЧЕСКУЮ ЛАБОРАТОРИЮ РЕГИОНАЛЬНОГО ЦЕНТРА
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА ЗА КОРЬЮ И КРАСНУХОЙ 1
(форма прилагается к каждой сыворотке крови, взятой
у беременной женщины, имевшей контакт с больным краснухой;
беременной женщины, заболевшей краснухой; больного СВК/ВКИ;
абортного и другого материала, направляемого на исследование)
I. Больной краснухой, источник инфекции
Учреждение, отправившее материал: п-ка N б-ца N
Ф.И.О. больного ___________________________________________________________
Дата рождения ________________
Адрес _____________________________________________________________________
регистрация по месту выявления
Дата заболевания ________________________ Дата появления сыпи _____________
Предварительный диагноз: __________________________________________________
Дата взятия сыворотки __________________
Кратность обследования _________________
Дата доставки в лабораторию ____________________ Дата исследования ________
Результат: IgM положительный IgG положительный
отрицательный отрицательный
Дата передачи результатов исследования ________________
II. Беременная женщина, общавшаяся с больным краснухой/заболевшая краснухой
Учреждение, отправившее материал: п-ка N б-ца N
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Дата рождения 2 ___________
Адрес _____________________________________________________________________
регистрация по месту выявления
Дата и место общения с больным краснухой __________________________________
Продолжительность общения ____________________
Срок беременности _________________ Дата родов ______________________
Дата заболевания __________________ Дата появления сыпи _____________
Предварительный диагноз: __________________________________________________
Дата взятия сыворотки _____________
Кратность обследования
Дата доставки в лабораторию ________________ Дата исследования ____________
Результат: IgM положительный IgG положительный
отрицательный отрицательный
Дата передачи результатов исследования ______________
III. Больной СВК/ВКИ
Учреждение, отправившее материал: п-ка N б-ца N р/д
Ф.И.О. больного ___________________________________________________________
Дата рождения 2 _________________
Адрес _____________________________________________________________________
регистрация по месту выявления
Дата заболевания ___________________ Предварительный диагноз: _____________
Дата взятия сыворотки ______________
Кратность обследования
Дата доставки в лабораторию __________________ Дата исследования __________
Результат: IgM положительный IgG положительный
отрицательный отрицательный
Дата передачи результатов исследования ________________
IV. Другой клинический образец (абортный, трупный)
Учреждение, отправившее материал: п-ка N б-ца N р/д
Ф.И.О. женщины __________________________ Возраст _________________________
Адрес _____________________________________________________________________
регистрация по месту выявления
Срок беременности ________________
Дата общения с больным краснухой ______________
Место общения ________________________ Длительность общения _______________
Дата заболевания _____________________ Дата появления сыпи ________________
Диагноз краснухи подтвержден лабораторно да нет Дата ____________
Дата взятия клинического образца ______________
Дата доставки в лабораторию _______________ Дата исследования _____________
Результат: IgM положительный IgG положительный
отрицательный отрицательный
Дата передачи результатов исследования ________
Подпись врача-вирусолога _____________________ Дата ______________
1 Вирусологическая лаборатория регионального центра расположена по адресу: Москва, Графский переулок, 4/9, м. "Алексеевская", тел. 687-36-16.
2 Дата - указать число, месяц, год.
Источник - Приказ Управления Роспотребнадзора по г. Москве от 22.03.2010 № 35